Chirurgie du cancer du pancreas

I. Le bilan morphologique préopératoire de l’adénocarcinome de la tête du pancréas

repose essentiellement sur une TDM abdominale spiralée avec injection vasculaire artérioparenchymateuse et portale, avec des coupes fines (2 à 3 mm) centrées sur l’étage susmésocolique. En présence d’une tumeur clairement résécable sur les données de cet examen, il n’est pas recommandé de réaliser d’autres examens (dont la laparoscopie à titre systématique).  

 

II. Les contre-indications formelles à un geste d’exérèse à visée curative admises par tous sont :

• la présence d’une carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques ;
  
• l’envahissement d’une ou plusieurs adénopathies lombo-aortiques ;
• un envahissement du tronc coeliaque, de l’artère hépatique ou de l’artère mésentérique supérieure ;
• une thrombose de l’axe veineux mésentérico-portal associée à un cavernome portal. En revanche, lorsque l’axe veineux est perméable, l’envahissement veineux n’est qu’une contre-indication relative à une exérèse « d’emblée », sous réserve de critères précis permettant d’espérer une résection curative de type R0 .

III. Qu’est-ce qu’un adénocarcinome pancréatique clairement résécable ?

En l’absence de métastases (viscérales ou ganglionnaires distales) et de carcinose péritonéale, l’irrésécabilité des adénocarcinomes pancréatiques est essentiellement liée à l’envahissement vasculaire ; il est corrélé à l’envahissement de la « marge rétropéritonéale ». Qu’il s’agisse de localisations céphaliques ou corporéocaudales, les signes formels d’envahissement vasculaire par un adénocarcinome du pancréas en TDM sont :

• l’occlusion ou la thrombose ;
• une diminution de calibre du vaisseau (sténose) ;
• l’englobement tissulaire circonférentiel (sur 360°) du vaisseau, même en l’absence de diminution de calibre.

Les deux premiers signes sont observés essentiellement en cas d’envahissement veineux et le troisième dans les envahissements artériels. Ces signes s’accompagnent classiquement d’une contiguïté entre la tumeur pancréatique et les anomalies vasculaires.

L’espace graisseux périartériel (artère mésentérique supérieure, tronc coeliaque, artère hépatique commune) et l’axe veineux mésentérico-portal sont les deux éléments anatomiques qui doivent faire l’objet d’une étude approfondie pour évaluer la résécabilité.

L’existence d’un contact tumeur – axe veineux < 180° n’est pas une contre-indication à la résection. Au-delà, le risque d’une résection R1 voire R2 paraît prohibitif. Mieux vaut alors recourir à un traitement néoadjuvant qui sera suivi d’une réévaluation permettant parfois une résection « secondaire »  [1-4].

Les modifications techniques sont liées, comme pour les exérèses céphaliques, aux élargissements vasculaires ou viscéraux.

EN CONCLUSION :

La tomodensitométrie en mode spiralé multicoupe est aujourd’hui l’examen de référence pour le bilan morphologique qui permet de juger de la résécabilité d’un adénocarcinome pancréatique. En l’absence d’extension métastatique, ce sont les rapports vasculaires de la tumeur qui permettent de distinguer les cancers clairement résécables des formes avancées.

Pour les cancers céphaliques, l’envahissement de l’artère mésentérique supérieure et/ou du tronc coeliaque et/ou de l’artère hépatique, est une contre-indication à l’exérèse (au moins d’emblée) ; à gauche, l’envahissement de l’artère mésentérique supérieure est une contre-indication à l’exérèse alors que l’exérèse du tronc coeliaque peut être exceptionnellement indiquée ; par contre, les vaisseaux spléniques sont emportés par l’exérèse conventionnelle. L’envahissement veineux mésentérico-portal est une contre indication « relative » : en effet, lorsque l’extension ne dépasse pas l’hémicirconférence de l’axe et que les convergences veineuses mésentériques sont « libres », une exérèse R0 peut offrir des chances de survie prolongée ; les exérèses veineuses sont schématiquement beaucoup plus fréquentes au cours des exérèses céphaliques. Les élargissements viscéraux au cours des exérèses pancréatiques peuvent être justifiés s’ils permettent une résection R0 ; à droite, ils concernent le mésocôlon ou le côlon droit, mais à gauche les exérèses viscérales sont plus fréquentes.

IV. Les 5 points forts

• Le but du bilan morphologique est de limiter les indications de chirurgie exploratrice ou palliative.

• La TDM spiralée en coupes fines (2 ou 3 mm) avec acquisition à la phase artérielle puis portale est l’examen de référence pour apprécier la résécabilité des adénocarcinomes du pancréas.

• L’échoendoscopie ne doit plus être systématique dans le bilan de résécabilité.

• L’envahissement veineux n’est pas toujours une contre-indication à la résection (< 180°) ; l’envahissement artériel reste une contre-indication, tout au moins à une résection primaire.

• La réévaluation par imagerie de l’engainement artériel après traitement néoadjuvant par radiochimiothérapie est difficile.

V. Techniques chirurgicales

1. DUODENOPANCREATECTOMIE CEPHALIQUE

I. Objectif:

C’est l’intervention qui permet l’ablation de la partie droite ou tête du pancréas. Elle est le plus souvent proposée pour le traitement des tumeurs de la tête du pancréas, de la voie biliaire (cholédoque), de l’ampoule de Vater (ampullomes malins) et du duodénum.
Elle inclut l’exérèse de la tête du pancréas, de la totalité du duodénum et souvent du tiers inférieur de l’estomac. Il est possible dans certains cas de conserver la totalité de l’estomac (DPC préservant le pylore). La vésicule biliaire est également retirée lors de cette intervention, ce qui n’a aucune conséquence sur la digestion ultérieure car son rôle n’est que de stocker la bile qui est produite par le foie.

Une fois la pièce de DPC retirée de l’abdomen, il est nécessaire de rétablir les continuités suivantes pour assurer des fonctions digestives normales:

• la voie biliaire vers l’intestin (anastomose (couture) bilio-digestive)
• le pancréas gauche restant vers l’intestin ou l’estomac (anastomose pancréatico-jéjunale ou pancréatico-gastrique)
• l’estomac partiel ou entier vers l’intestin (anastomose gastro-jéjunale ou duodéno-jéjunale)

 

                      

II. Modalités d'hospitalisation

Le patient est hospitalisé la veille de l'intervention. la préparation est standard en vérifiant que le dossier est bien complet avec en particulier une carte de groupe et un bilan sanguin récent. La durée totale de cette opération est en moyenne de 5 à 6 heures .

III. Suivi opératoire

la surveillance initiale est assurée par l'équipe de salle de réveil ou par les soins intensifs.
A son réveil le patient a une sonde gastrique, une sonde vésicale, une perfusion de type cathéter central pour assurer sa nutrition et son hydratation jusqu'à sa reprise du transit et une lame multitubulée extériorisée dans le flanc droit souvent laissé au contact de ces anastomoses pour recueillir les liquides digestifs en cas de défaut de cicatrisation de ces anastomoses. Une sonde gastrique introduite par le nez en début d’intervention sous anesthésie est laissée en place dans l’estomac pour éviter les vomissements dans les premiers jours post-opératoires. Elle est retirée dès la reprise du transit intestinal avant réalimentation orale (entre le 3ème et le 5ème jour en moyenne).
 
L’hospitalisation post-opératoire peut débuter par un séjour de quelques jours en soins intensifs en fonction de l’état général du patient, de la durée et des difficultés de l’intervention et du déroulement de l’anesthésie. La durée totale d’hospitalisation en l’absence de complication post-opératoire est habituellement de 9 à 14 jours.

La complication la plus fréquente (survenant dans 10 à 20% des cas) appelée fistule pancréatique est le défaut de cicatrisation de l’anastomose entre le pancréas gauche restant et le tube digestif (estomac ou jéjunum). Elle est aujourd’hui traitée le plus souvent sans réintervention chirurgicale par le maintien ou l’amélioration des drainages, l’interruption temporaire de l’alimentation orale au profit d’une nutrition parentérale (perfusion intra-veineuse) et des médicaments diminuant la sécrétion du suc pancréatique. Cette complication peut prolonger l’hospitalisation de plusieurs jours ou semaines.
Une substitution enzymatique pancréatique et un traitement anti-ulcéreux sont prescrits en post-opératoire
 
Le liquide de drainage qui s'extériorise a ce niveau fait l'objet d'une surveillance particulière par le chirurgien et l'équipe soignante. Initialement si il y a du sang dans la poche de recueil cela traduit soit l'évacuation d'un peu de sang résiduel soit une hémorragie. Si il s'agit de bile, l'anastomose bilio-digestive n'est peu être pas tout a fait étanche et le drainage sera a laisser en place plus longtemps. Si la quantité est abondante avec un aspect clair, il peut s'agir d'une fistule pancréatique. Dans tous les cas, un écoulement anormal devra être signalé en urgence au chirurgien réfèrent.

Dés le premier jour après l'opération, un bilan sanguin est prélevé pour vérifier la stabilité de l'hémoglobine (saignement ou non), l'absence de pancréatite (amylase, et lipase) et la normalité du bilan hépatique (bon écoulement biliaire)

Le confort post opératoire s'améliore rapidement et le premier lever est possible dès J 3. A cette date, l'injection automatisée de morphine est arrêtée. En cas de problème a J 6, si on note un écoulement suspect du drainge , on peut rechercher une fistule pancréatique par un dosage de l'amylase sur le liquide de drainage . Si tout se passe bien, l'ablation de l'Aspiration gastrique est possible a J4 en même temps que l'ablation de la sonde vésicale.

IV. Réhabilitation

Les Boissons sont autorisées a J 5 ou J 6 en fonction de la reprise du transit. Le drainage est mobilisée a cette date en l'absence d'anomalie sur prescription chirurgicale. La réalimentation est poursuivie progressivement en collaboration avec la diététicienne pour l'élargissement de l'alimentation. Le drain est retirée à J 7 ou J 8. Le lendemain (J 9) un bilan est prescris comprenant BH-Amylase-Lipase-NG-CRP avec une Consultation d'endocrinologie si besoin (en cas de déséquilibre de la glycémie.Le cathéter central est retiré a ce moment (J 9)

V. Sortie

La Sortie est prévue dès le lendemain avec un rendez vous de Consultation avec le Chirurgien et si besoin avec l' endocrinologue (spécialiste du diabète)

2. PANCREATECTOMIE GAUCHE

I. Objectif:

La queue du pancréas est aussi la partie du pancréas qui sécrète l'insuline par conséquent la surveillance post opératoire comportera des dosages glycémiques réguliers à la recherche d'un diabète induit par l'intervention.

C’est une intervention plus simple que la Duodénopancréatectomie céphalique (DPC) car elle ne nécessite pas de reconstruction digestive ou biliaire en fin d’intervention. Elle consiste en une résection du corps et de la queue du pancréas. Souvent proposée pour les tumeurs du pancréas situées à gauche de l’axe vasculaire veineux mésentérico-porte, elle peut comporter ou non l’ablation simultanée de la rate (splénectomie) pour des raisons carcinologiques de curage ganglionnaire (ablation des ganglions lymphatiques péri-tumoraux qui peuvent contenir des cellules tumorales et qui siègent principalement autour de l’artère splénique vascularisant la rate).

La tranche pancréatique est simplement fermée car les sucs pancréatiques produits par la partie droite restante du pancréas se drainent normalement dans le duodénum par le canal pancréatique principal de Wirsung. Souvent réalisées par incisions abdominale médiane verticale sus-ombilicale ou sous costale transverse pour les lésions malignes, ces pancréatectomies gauches peuvent dans certains cas être réalisées par cœlioscopie (insertion d’une caméra et de petits instruments dans l’abdomen gonflé au gaz carbonique) pour effectuer la dissection à ventre fermé et éviter une cicatrice abdominale étendue).

            

 

II. Suites opératoires

Le patient, a son réveil a une sonde gastrique, une sonde vésicale, une perfusion et un drain (tube de plastique souple) extériorisé a gauche qui donne une indication sur ce qui se passe à l'intérieur du ventre (saignement, infection, etc...).

Les jours suivants, si le patient est peu douloureux et suffisamment tonique, il est autorisé a se lever et la sonde gastrique est clampée. Au deuxième jour post opératoire, la sonde gastrique est retirée et on autorise l'eau en quantité modérée.

Le lendemain (J3), l'alimentation liquide est reprise sous forme d'un potage et d'un yaourt. Si ce repas est bien toléré on reprend une alimentation solide au 3ème ou 4ème jour post opératoire. Cette reprise de l'alimentation permet l'ablation de la perfusion.

Un contrôle du taux de plaquette dans le sang est réalisé à J2 ou J3. Le redon est ôté à J 5 en fonction de l'aspect et du volume de liquide produit, sur prescription

La complication post-opératoire la plus fréquemment observée est le défaut de cicatrisation de la tranche pancréatique responsable d’un écoulement de liquide pancréatique (fistule pancréatique) qui complique 20 à 30% de ces interventions. Elle est aujourd’hui traitée le plus souvent sans réintervention chirurgicale par le maintien ou l’amélioration du drainage souvent posé par le chirurgien lors de la pancréatectomie, l’interruption temporaire de l’alimentation orale au profit d’une nutrition parentérale (perfusion intra-veineuse) et des médicaments diminuant la sécrétion du suc pancréatique. Un geste endoscopique ou radiologique de drainage pancréatique est parfois proposé pour accélérer la guérison de ces fistules. Cette complication peut prolonger l’hospitalisation de plusieurs jours ou semaines. La durée d’hospitalisation habituelle après pancréatectomie gauche est de 6 à 10 jours en l’absence de complication. La sonde naso-gastrique n’est pas systématique et l’alimentation orale souvent reprise au 3ème jour post-opératoire en l’absence de fistule pancréatique.

III. Vaccins et précautions spécifiques

L’ablation de la rate provoque en post-opératoire une élévation temporaire du taux de plaquettes qui peut justifier l’utilisation d’anti-aggrégants plaquettaires (Aspirine) et entraine une susceptibilité accrue à certaines infections (Pneumocoque,méningocoque,Haemophilus…)

Ceci justifie en post-opératoire la prescription prophylactique quotidienne d’un antibiotique (pénicilline) par voie orale pendant au moins 2 ans et la vaccination systématique contre le pneumocoque, les méningocoques A et C et l’haemophilus). Ces vaccins sont à réaliser soit 1 mois avant une intervention programmée avec splénectomie, soit 1 mois après la chirurgie. Elles justifient des rappels de vaccination tous les 5 ou 10 ans. 10 à 15% des pancréatectomies gauches induisent un diabète post-opératoire justifiant le recours à l’insuline. Des extraits  enzymatiques pancréatiques oraux sont prescrits en post-opératoire se substituant à la fonction exocrine du pancréas réséqué.

A J7, le patient quitte l'hôpital avec un rendez vous de consultation avec son chirurgien et un arrêt de travail de 1 mois. Le taux de plaquettes dans le sang sera contrôlé toutes les semaines puis tous les mois.

IV. A plus long terme

Le Suivi à long terme comporte une vaccination tous les 5 ans (hémophilus – pneumo 23) et une vaccination contre la grippe conseillée tous les ans.

3. PANCREATECTOMIE TOTALE

Elle est aujourd’hui rarement indiquée, principalement dans certaines formes diffuses de Tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP ou IPMT des anglo-saxons) affectant la totalité du canal pancréatique principal.
Elle comporte la section de la voie biliaire principale (cholédoque) au dessus du pancréas, l’ablation de la vésicule biliaire et le plus souvent de la totalité du duodénum plus ou moins une  partie de l’estomac. Elle nécessite ensuite le rétablissement des continuités biliaires et digestives par anastomoses hépatico-jéjunale  (entre la voie biliaire sus pancréatique et l’intestin) et gastro ou duodéno- jéjunale. Il n’y a pas de risque de fistule pancréatique  puisque tout le pancréas est réséqué. En revanche le diabète post opératoire est constant, parfois un peu difficile à traiter et nécessite une prise en charge spécialisée par un diabétologue. L’insuffisance pancréatique exocrine justifie la prescription d’extraits enzymatiques pancréatiques oraux.

4. RESECTION PANCREATIQUE ATYPIQUE

Elles ont pour objectif de limiter au maximum l’exérèse du tissu pancréatique non tumoral afin de préserver les fonctions pancréatiques. Elles sont indiquées principalement pour l’exérèse de tumeurs bénignes du pancréas ou de faible malignité ne nécessitant pas l’ablation simultanée des ganglions lymphatiques péri- pancréatiques.

Il est ainsi possible de retirer la partie centrale du pancréas réalisant unepancréatectomie centrale ou isthmectomie réalisant deux tranches pancréatiques dont l’une (la droite) est fermée et l’autre (la gauche) est anastomosée au tube digestif (estomac ou jéjunum) pour assurer le drainage des sucs pancréatiques produits par la partie gauche restante du pancréas.

Des résections isolées du crochet pancréatique (partie basse de la tête du pancréas) ou de la seule queue du pancréas sont également possibles. Enfin certaines lésions bénignes (Tumeurs neuro-endocrines, TIPMP de canaux pancréatiques secondaires ou lésions kystiques bénignes) peuvent être traitées par énucléation (résection isolée de la lésion sans enlever de tissu pancréatique sain) sous réserve qu’elles soient situées suffisamment loin du canal pancréatique principal pour limiter les risques de fistule pancréatique post-opératoire qui surviennent dans 20 à 40 % des cas après ces interventions. Souvent réalisées par incisions abdominale médiane verticale sus-ombilicale ou sous costale transverse, ces pancréatectomies limitées peuvent dans certains cas être réalisées par coelioscopie (insertion d’une caméra et de petits instruments dans l’abdomen gonflé au gaz carbonique) pour effectuer la dissection à ventre fermé et éviter une cicatrice abdominale étendue).

Un geste endoscopique ou radiologique de drainage pancréatique est parfois proposé pour accélérer la guérison de ces fistules. Cette complication peut prolonger l’hospitalisation de plusieurs jours ou semaines. La durée d’hospitalisation habituelle après pancréatectomie gauche est de 5 à 8 jours en l’absence de complication. La sonde naso-gastrique n’est pas systématique et l’alimentation orale souvent reprise au 3ème jour post-opératoire en l’absence de fistule pancréatique.

 

Références:

1.Sa Cunha A, Rault A, Laurent C, et al. Surgical resection after radiochemotherapy in patients with unresectable adenocarcinoma of the pancreas. J Am Coll Surg 2005;201:359-65.

2.Turrini O, Viret F, Moureau-Zabotto L, Guiramand J, et al. Neoadjuvant chemoradiation and pancreaticoduodenectomy for initially locally advanced head pancreatic adenocarcinoma. Eur J Surg Oncol 2009;35:1306-11.

3.Evans DB, Farnell MB, Lillemoe KD, Vollmer C Jr, Strasberg SM, Schulick RD. Surgical Treatment of Resectable and Borderline Resectable Pancreas Cancer: Expert Consensus Statement. Ann Surg Oncol 2009;16:1736-44.

4.Chun YS, Milestone BN, Watson JC, Cohen SJ, et al. Defining venous involvement in borderline resectable pancreatic cancer. Ann Surg Oncol 2010;17:2832-8.

5. DOUBLE DERIVATION

I. Objectif

La double dérivation bilio-digestive : une intervention palliative.
En cas de compression du cholédoque et du duodénum par une tumeur, le circuit digestif peut être rétabli en reliant directement le cholédoque et l'estomac avec l'intestin grêle.

Cette intervention est une intervention palliative. Elle n'est réalisée que si la tumeur ne peut être enlevée pour des raisons d'extension locale ou d'altération de l'état général. Le patient est ictérique (jaunisse) et à tendance à se gratter. Le circuit de la bile va être détourné pour atteindre directement l'intestin grêle et l'estomac est lui aussi "branché" sur l'intestin pour court circuiter l'obstacle.

La préparation a l'intervention nécessite une vérification soigneuse du bilan d'hémostase du patient. En effet la rétention de bile dans l'organisme favorise les problèmes de coagulation. L'anesthésiste prescrira souvent de la vitamine K pour prévenir un éventuel déficit.

L'intervention dure entre 2  et 3 heures en fonction des conditions locale. L'incision est une bi-sous-costale ou parfois une médiane sus ombilicale. Une anse en Y est utilisée le plus souvent. La vésicule biliaire est enlevé et le cholédoque est suturé sur l'anse. Le deuxième temps est la réalisation de l'anastomose gastro-jéjunale.

II. Suites opératoires

Le patient est perfusé à son réveil en raison de la reprise souvent assez lente de son transit. Il a également les premiers jours une sonde gastrique en aspiration. Une sonde vésicale est nécessaire les premiers jours à cause de la prescription de morphine qui bloque la vidange de la vessie.

La diminution de la jaunisse s'opère en une semaine tandis que  la reprise du transit peut être plus longue (de l'ordre de 2 à 3 semaines). Une alimentation parentérale (par les veines) permet de lutter contre l'aggravation de la dénutrition.

La sortie est en générale possible entre 10 et 20 jours après l'opération.