Hernies de l'aine inguinale et crurale

Qu'est ce qu'une hernie de l'aine?

La région de l’aine possède des orifices naturels à la racine de la cuisse pour laisser passer les éléments anatomiques qui vont au testicule (vaisseaux, canal déférent) et au membre inférieur (vaisseaux, nerfs).

    

   Vue de l'intérieur par coelioscopie de l'orifice herniaire 

 

Une altération de l’anatomie de ces orifices peut être à l’origine de l’apparition d’une hernie de l'aine, inguinale ou crurale, qui est l’issue à travers un orifice naturel élargi d’une partie du contenu de la cavité abdominale. Ce peut être le péritoine, qui est l’enveloppe des intestins, mais aussi la graisse qui entoure l’intestin, ou même l’intestin lui –même.

Il existe trois orifices pouvant être responsable d’une hernie de l’aine.

Au-dessus de l'arcade crurale les plus fréquentes :

• En dedans des vaisseaux épigastriques HERNIE DIRECTE dite de " faiblesse " du fascia transversalis 
• En dehors des vaisseaux épigastriques HERNIE INDIRECTE ou OBLIQUE EXTERNE le long du cordon spermatique. 

Au-dessous de l'arcade crurale :
•  HERNIE CRURALE OU FEMORAL des anglo-saxons. 

Quelles en sont les conséquences ?

Une fois l’orifice herniaire constitué, la hernie de l'aine s’extériorise à chaque effort de poussée abdominale et devient source d’une gène locale de plus en plus marquée. L’augmentation progressive de volume est la règle mais s’observe avec une vitesse d’évolution variable, de quelques mois à plusieurs années.

Plus rare mais peu prévisible est le risque évolutif majeur représenté par l’étranglement herniaire. Il s’agit de l’incarcération dans l’orifice herniaire de l’intestin, qui se retrouve piégé par l’œdème consécutif qui interdit son retour dans la cavité abdominale.
La hernie n’est plus réductible et devient très douloureuse en générant une occlusion intestinale; une intervention chirurgicale s’impose alors en urgence.

L’existence de ces deux critères évolutifs, conduit, en règle générale, à proposer le traitement de toutes les hernies, même lorsqu’elles sont peu gênantes.

Quel est le traitement de la hernie de l'aine?

Le seul traitement possible est chirurgical.

Plusieurs techniques sont possibles, sous différents types d’anesthésie, y compris locale pure, permettant d’opérer tous les patients. Le port de bandage ne résout pas le problème du risque évolutif. Il est souvent inconfortable, voire dangereux et ne peut constituer qu’une solution d’attente.

Comment se déroule l'intervention ?

Le principe de l’intervention chirurgicale est de repositionner le sac herniaire dans la cavité abdominale et d’obturer l’orifice en renforçant la zone de faiblesse par l’interposition d’une petite plaque (un voile de tissu synthétique appelé prothèse non résorbable)  très souple et parfaitement bien tolérée et qui procure un bien meilleur résultat en terme de confort post-opératoire et de taux de récidive très faible.

                  

Il existe 2 possibilités de mise en place de la plaque de renfort , soit par une incision du pli inguinal réalisant une cicatrice de 6 cm environ , soit par cœlioscopie.

la majorité des interventions se font en ambulatoire (intervention le matin et sortie l'après-midi). La veille de l’opération, vous devez rester à jeun à partir de minuit. Si vous prenez des médicaments de façon quotidienne, vous devez en discuter avec votre chirurgien ou un membre de son équipe, qui peut souhaiter que vous preniez certains de vos médicaments le matin de la journée opératoire avec une gorgée d’eau. Si vous prenez de l’aspirine, des médicaments anticoagulants ou anti-inflammatoires (contre l’arthrite, contre l’arthrose, …), vous devez en discuter avec votre chirurgien et l’anesthésiste, afin de fixer la date d’arrêt temporaire de ces médicaments avant votre opération. L’intervention chirurgicale de cure de hernie par voie cœlioscopique se déroule sous anesthésie générale. Le principe de la chirurgie herniaire cœlioscopique consiste à réaliser 3 ou 4 incisions cutanées de 5mm qui permettront au travers de trocarts d’insuffler du gaz dans la cavité abdominale et d’introduire dans l’espace pré-péritionéal la caméra et des instruments afin de repositionner le sac herniaire dans la cavité abdominale et d’obturer l’orifice en renforçant la zone de faiblesse par une plaque prothétique souple. La durée de l’intervention est d’environ 30 minutes .
L’intervention chirurgicale de cure de hernie par voie classique peut se dérouler sous anesthésie générale, sous rachianesthésie et même sous anesthésie locale.
Cette opération est bien codifiée et de réalisation courante, mais comme dans toute opération chirurgicale certaines complications peuvent survenir : une réaction à l’anesthésie; un saignement; une plaie d’un organe abdominal, une orchite (inflammation d’un des testicules), une névralgie (douleur chronique sur le trajet d’un nerf). Les modifications locales découvertes lors de l’intervention ou l’apparition d’une complication inattendue peuvent conduire votre chirurgien à modifier l’intervention initialement prévue afin de tout mettre en œuvre pour remédier aux difficultés rencontrées. L’abord coelioscopique peut également être convertie en laparotomie (chirurgie classique par une grande cicatrice). La liste des complications décrites n’est pas limitative mais il est important de comprendre qu’un des objectifs de la consultation pré-opératoire est de permettre à votre chirurgien de mettre en balance les risques que vous prendriez en n’étant pas opéré avec les risques inhérents à une intervention. Si une indication opératoire a été retenue, c’est très vraisemblablement qu’il y aurait plus de risque à surseoir à une intervention. En cas de doute de votre part, n’hésitez pas à demander des précisions à votre chirurgien.

Complications opératoires de la chirurgie Herniaire

• complications liées à toute chirurgie abdominale: phlébite, embolie pulmonaire, hémorragie, infection sur incision, cathéter, drain ou sonde, occlusion et bride intra-péritonéale

• conversion de la coelioscopie en chirurgie conventionnelle : éventualité rare nécessitée par les remaniements locaux ou les adhérences

• un gonflement au niveau de l’ancienne zone de hernie en règle transitoire peut apparaître après l’intervention. Il s’agit en général d’un sérome c’est à dire une poche de liquide dans la zone vide qu’occupait la hernie

• un hématome de la région inguinale, avec diffusion possible dans les bourses, le plus souvent parfaitement bénin et de régression spontanée en une dizaine de jours . Si il persiste, n’hésitez pas à en parler.

• Un autre incident post-opératoire propre à la chirurgie coelioscopique peut apparaître dès le lendemain de l’intervention. Il s’agit de vives douleurs des épaules liées aux gaz de cœlioscopie. Ces douleurs disparaissent toujours en 24-48 heures

• récidive herniaire à distance, prévenue par le respect du délai de consolidation post-opératoire d’un mois sans effort physique important, et inférieure à 1%