Reflux gastro-oesophagien et hernie hiatale

Qu'est ce que le reflux gastro-oesophagien (RGO) ?

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) se définit par la remontée de liquide digestif de l’estomac vers l’oesophage. Un RGO physiologique existe chez tous les sujets. On appelle par convention RGO le reflux gastro-oesophagien pathologique, caractérisé par des symptômes et/ou des lésions désignées sous le terme d'œsophagite. Le reflux du contenu gastrique est alors dans la majorité des cas anormalement fréquent et/ou prolongé. Il résulte d'une anomalie presque toujours idiopathique de la motricité œsophagienne. Les symptômes peuvent évoluer sans lésions; plus rarement, un RGO ayant provoqué une œsophagite peut être asymptomatique.

 

Qu'est ce qu'une hernie hiatale ?

La hernie hiatale est la protrusion d'une partie de l'estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme . C'est un facteur favorisant le RGO.

 

Quels sont les facteurs qui favorisent le reflux gastro-oesophagien ? 

La zone de jonction entre l’estomac et l’œsophage, ou cardia, assure normalement une continence au remplissage de la cavité gastrique permettant d’éviter  le RGO au moyen d’un système anti-reflux.
La physiopathologie du RGO est multifactorielle mais fait intervenir principalement une défaillance du SIO (sphincter inférieur de l'œsophage). La hernie hiatale n'est ni nécessaire ni suffisante, un RGO pouvant exister sans hernie hiatale et une hernie hiatale sans RGO. Le mécanisme le plus fréquent du RGO est un nombre excessif de relaxations transitoires du SIO qui se produisent en dehors des déglutitions. Les formes les plus sévères du RGO sont associées à une pression du SIO effondrée.
Indépendamment du reflux, certaines volumineuses hernies hiatales d’un type anatomique par roulement, nécessitent par ailleurs une prise en charge chirurgicale du fait d’un risque évolutif propre.

 

Quels sont les symptômes du reflux gastro-oesophagien ?

• Le pyrosis (brûlure rétrosternale ascendante).
• Les régurgitations acides (remontées sans effort de vomissement du contenu gastrique jusqu'au niveau pharyngé) sont des symptômes quasi pathognomoniques de RGO. Leur caractère postural et/ou post-prandial, est très évocateur.
• Des brûlures épigastriques sans trajet ascendant font partie des symptômes de RGO.
• Plus rarement, des accès de toux ou une dyspnée asthmatiforme, souvent nocturnes.
• Des symptômes pharyngés ou laryngés (enrouement, dysesthésies bucco-pharyngées).
• Des douleurs simulant un angor peuvent en être les manifestations, isolées ou associées aux symptômes précédents.

 

Faut-il consulter ou faire des examens en cas de reflux gastro-oesophagien ?

Avant 50 ans, en présence de symptômes typiques et s'il n'existe pas de signe d'alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie), aucun examen complémentaire n'est nécessaire. Si les symptômes de RGO sont atypiques, l'endoscopie est indiquée en première intention. Elle permet le diagnostic lorsqu'elle découvre une œsophagite. En l'absence d'œsophagite et lorsque les symptômes sont atypiques ou résistent au traitement médical, une pH-métrie est indiquée pour faire le diagnostic de reflux acide pathologique.
Après 50 ans, on préconise d'emblée de procéder à une endoscopie haute afin de ne pas méconnaître une autre cause, une lésion associée ou un endobrachy-oesophage.

 

Quel est l'intérêt des examens habituellement proposés ?

Il s'agit d'examens morphologiques et d'explorations fonctionnelles.

• L'endoscopie permet d'affirmer le diagnostic de RGO lorsqu'elle découvre une œsophagite définie par des pertes de substance au moins épithéliales (érosives), rarement profondes (ulcéreuses) . L'examen est cependant normal environ une fois sur deux au cours des RGO symptomatiques.
• Un TOGD ou radio de l’œsophage et de l’estomac.
• La pH-métrie œsophagienne des 24 heures est l'exploration fonctionnelle la plus sensible pour diagnostiquer un RGO. Il peut exister cependant une variabilité des résultats chez un même malade avec le temps.
• La manométrie œsophagienne n'objective pas le RGO mais des facteurs favorisant comme l'effondrement de la pression du SIO (sphincter inférieur de l'œsophage). Son intérêt principal est d'objectiver des anomalies motrices associées au RGO.

 

Quels sont les conséquences du reflux gastro-oesophagien ?

Dans l'immense majorité des cas, le RGO est une affection sans gravité et qui le reste au cours de son évolution.
Les œsophagites sévères se caractérisent par des ulcérations superficielles étendues, confluentes ou circonférentielles, par un ou des ulcères de l'oesophage, ou par une sténose peptique. L'œsophagite sévère expose au risque d'hémorragie digestive et de sténose œsophagienne. Ces complications sont parfois révélatrices du RGO.

 

Un endobrachyoesophage, c'est quoi ?

L'EBO (ou œsophage de Barrett) est défini par le remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l'épithélium malpighien de l'œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type fundique, cardial ou intestinal. Il n'a pas de symptôme spécifique. Il expose au risque d'ulcère au sein de cette muqueuse pathologique et surtout au risque d'adénocarcinome œsophagien en cas de métaplasie intestinale.

 

Quels sont les principes du traitement du reflux gastro-oesophagien ?

Le but du traitement est principalement de soulager la douleur et de permettre au malade un retour à une vie normale. La neutralisation du contenu acide (antiacides), l'inhibition de la sécrétion gastrique acide (par les antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine (anti-H2) et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), la protection de la muqueuse œsophagienne (alginates) et la stimulation de la motricité œso-gastrique sont utilisés seuls ou en association, à la demande ou au long cours. La réduction pondérale, l'arrêt du tabac et de l'alcool sont également utiles. La surélévation de la tête du lit est une mesure utile pour le RGO nocturne.

L'existence d'une œsophagite modifie t-elle le traitement ?

Les œsophagites ont pour traitement initial les antisécrétoires (IPP ou anti-H2). Les récidives à l'arrêt du traitement antisécrétoire sont d'autant plus fréquentes que l'œsophagite était plus sévère. Ces récidives posent le problème de l'alternative entre traitement médical au long cours et chirurgie. Les IPP (inhibiteur de la pompe à protons) représentent le traitement médical au long cours des œsophagites sévères. La nécessité d'un traitement médical au long cours ou ses insuffisances représentées par les régurgitations font discuter une indication chirurgicale.

 

Quel est le principe de la chirurgie dans le reflux gastro-œsophagien ?

La chirurgie a pour but de réaliser un montage antireflux en restaurant des conditions anatomiques qui s'opposent au RGO.
Il permet d’arrêter le traitement médical et assure en outre une prévention des complications évolutives du reflux et/ou de la hernie hiatale. Dans l’immense majorité des cas, la procédure opératoire est conduite par cœlioscopie et permet alors une hospitalisation courte de deux à trois jours.

 

Complications opératoires de la cure de reflux gastro-oesophagien

• complications liées à toute chirurgie abdominale: phlébite, embolie pulmonaire, hémorragie, infection du site opératoire , occlusion et bride intra-péritonéale
• conversion de la cœlioscopie en chirurgie conventionnelle : éventualité rare nécessitée par les remaniements locaux ou les adhérences
• accrochages alimentaires, douleurs rétro-sternales, vomissements en l’absence d’un respect strict des règles hygiéno-diététiques du protocole de ré-alimentation dans les trois mois post-opératoires.

 

 

Publication

J Am Coll Surg. 1995 Sep;181(3):220-4.
A 270 degree laparoscopic posterior fundoplasty in the treatment of gastroesophageal reflux.
Mosnier H, Leport J, Aubert A, Kianmanesh R, Sbaï-Idrissi MS, Guivarc'h M. Service de chirurgie digestive, Hôpital Foch, Suresnes, France.

Passage de la valve gastrique  derrière l'estomac . Suture de la valve au bord droit de l'oesophage .Suture de la grosse tubérosité de l'estomac au bord gauche de l'œsophage. La valve couvre plus de 2/3 la circonférence de l'oesophage assurant un mécanisme anti-refux

 

Abstract

BACKGROUND : The aim of this prospective study was to evaluate the results of laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux using a posterior fundoplasty.

STUDY DESIGN : Fifty-one patients with gastroesophageal reflux or paraesophageal hernia, or both, documented by fibroscopy, acid reflux monitoring, and manometry were evaluated. The operative technique consisted of abdominal esophagus mobilization, approximation of the crura, and construction of a 270 degree posterior gastric valve, 5 to 7 cm in height. A clinical examination was performed after two weeks, four months, one year, and two years, and fibroscopy, acid reflux monitoring, and manometry were done at four months.

RESULTS : One patient required a conversion to laparotomy. One opening of the gastric valve was repaired laparoscopically. There was no perioperative death. Morbidity was limited to one case of pulmonary aspiration of gastric juice. All patients but one who were operated on laparoscopically have been clinically evaluated between four and six months after surgery. There was no dysphagia, diarrhea, or gas bloating reported after two months. Four patients without clinical symptoms refused to go through postoperative explorations. Among the 45 remaining patients, one had a reflux recurrence and another only an abnormality on acid reflux monitoring. There was no degradation of the clinical result among the 26 and 12 patients seen at one and two years, respectively.

CONCLUSIONS : A 270 degree posterior fundoplasty can be performed laparoscopically without major morbidity. A short follow-up examination confirms the efficacy of the procedure and the absence of specific morbidity. If these results are confirmed, they could be an argument to broaden the indications of the antireflux procedure as compared to prolonged medical treatment.
PMID: 7670681 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Conclusions :

La procédure anti-reflux par fundoplicature postérieure à 270 degrés peut être réalisée par voie laparoscopique sans morbidité majeure. Un court suivi confirme l'efficacité de la procédure et l'absence de morbidité spécifique. Si ces résultats sont confirmés, ils pourraient être un argument pour élargir les indications de la procédure anti-reflux par rapport à un traitement médical prolongé.