Les Hémorroïdes

Qu'est-ce que les hémorroïdes ?

On dénomme hémorroïde ou, de préférence, maladie hémorroïdaire, les affections anales résultant de complications liées aux dilatations veineuses normales sous muqueuses (hémorroïdes internes) ou sous cutanées (hémorroïdes externes).

Sources d’une congestion circulatoire locale, elles n’ont pas toujours de cause identifiée, mais sont indéniablement favorisées par une hyperpression veineuse comme on en voit par exemple au cours de la grossesse ou de la constipation chronique.

 

Situées sous la muqueuse du canal anal, il en existe deux types :

• Les hémorroïdes externes, à la jonction avec la peau qui entoure l’anus, elles sont alors visibles sous la forme de tuméfactions bleutées plus ou moins sensibles.

• Les hémorroïdes internes, plus haut placées juste sous le rectum, elles ne deviennent visibles que si elles s’extériorisent mais sont le plus souvent révélées par des saignements.

Quelles en sont les conséquences ?

Evoluant généralement par poussées, les hémorroïdes sont en rapport avec la congestion du tissu veineux, éventuellement favorisée par une cause locale ou générale :

• sensation de brûlure, de démangeaison ou d’inconfort lors de la selle

• protubérance à l’anus plus ou moins douloureuse, sensation de bombement dans le canal anal

• saignements durant la défécation, visibles sur le papier hygiénique ou dans la cuvette autour de la selle

• suintements de mucus, variables en fonction de la localisation des lésions, ils dépendent également de l’ancienneté et de l’évolution de la pathologie.

• Les hémorroïdes peuvent être le siège d'un caillot ; c'est la thrombose hémorroïdaire externe est très fréquente, la thrombose hémorroïdaire interne très rare.

Quelle est la définition de la thrombose hémorroïdaire externe ?

La thrombose hémorroïdaire externe simple résulte de la formation d'un caillot de quelques millimètres à 2 centimètres. Elle s'accompagne d'un œdème de volume variable, non proportionnel à la taille du thrombus.

                                                    

Il peut résulter de la rupture d'un vaisseau du plexus hémorroïdaire externe, créant un hématome sous-cutané. Il pourrait aussi s'agir d'une thrombose se produisant dans une hémorroïde externe. La thrombose est favorisée par l'hypertonie anale, par la grossesse et par les gestes instrumentaux anaux.

La douleur de la thrombose hémorroïdaire externe a un début brutal, elle est intense et continue. Le patient a souvent perçu une tuméfaction douloureuse qui peut empêcher la position assise. La douleur n'est pas augmentée par la défécation. La lésion est une tuméfaction bleuâtre très douloureuse à la palpation, siégeant à la limite inférieure de la zone cutanée lisse . Elle est souvent entourée d'un œdème qui peut être important. En l'absence de traitement, la douleur se calme spontanément en 2 à 7 jours, la tuméfaction régresse et laisse place à une marisque.

Quel est le traitement de la thrombose hémorroïdaire externe ?

Le traitement de la thrombose hémorroïdaire externe récente et douloureuse est l'extraction du caillot sous anesthésie locale. L'anesthésie locale se fait par l'injection de xylocaïne sous et autour du caillot . L'incision se fait le long des plis radiés, suivie de l'excision des berges pour éviter leur fermeture précoce et de l'extraction du caillot , puis du nettoyage de la cavité à la curette .
En cas de thrombose œdémateuse, vue tardivement, ou peu douloureuse, on a recours au traitement médical associant paracétamol, AINS par voie orale et application d'une pommade contenant des corticoïdes.

 

Qu'est ce qu'une thrombose hémorroïdaire interne ?

Elle est rare, se manifeste par une douleur vive et elle est perceptible au toucher rectal sous forme de petites masses sphériques douloureuses. Le thrombus peut être excisé si besoin, mais le traitement est le plus souvent médicamenteux par une pommade aux corticoïdes et des AINS per os.
La thrombose hémorroïdaire interne peut, très rarement, être prolabée à travers l'anus. C'est le prolapsus étranglé qu'il faut traiter d'urgence (réintégration, AINS, repos, puis hémorroïdectomie).

Quel en est le traitement des hémorroïdes?

La plupart des poussées symptomatiques répondent rapidement au traitement médical et se résorbent en une dizaine de jours. Elles auront cependant tendance à réapparaitre, à fortiori si la cause favorisante n’est pas identifiée ni corrigée.

L’importance des symptômes, leur récurrence et leur retentissement sur l’état général ou dans le quotidien vont être à l’origine d’un recours à différentes options thérapeutiques au fil de l’évolution.

L’inefficacité des traitements médicaux, éventuellement associés à des procédures locales d’injections sclérosantes ou de ligatures élastiques, peut amener à envisager un traitement chirurgical radical des hémorroïdes.

Deux techniques opératoires sont largement répandues :

• le LONGO ou anopexie circulaire, qui consiste à sectionner les veines à leur origine endo-rectale et à obtenir ainsi leur assèchement et leur rétraction.

• le MILLIGAN-MORGAN ou résection en trois paquets, qui consiste à pratiquer une ligature haute et une ablation complète des hémorroïdes.

Ces deux procédures sont généralement réalisées sous anesthésie générale au cours d’une hospitalisation de deux à trois jours ; avantages, inconvénients et spécificité de chacune sont exposés en consultation.

Complications opératoires de la chirurgie Hémorroïdaire

• immédiates : hémorragie le plus souvent minime mais pouvant très rarement nécessiter une reprise chirurgicale

• à distance : exceptionnellement sténose cicatricielle du canal anal