Chirurgie de la Lithiase Biliaire et ses Complications
Introduction:
La vésicule biliaire est un organe creux appendu à droite sous le foie et relié par le canal cystique au canal du cholédoque qui conduit la bile du foie à l’intestin . Son rôle est d’être un réservoir de stockage de la bile entre les repas. La vésicule biliaire a un rôle secondaire dans le processus de digestion, de stockage et de concentration de la bile entre les repas.
Pourquoi des calculs se forment dans la vésicule biliaire ?
Lorsque la vésicule biliaire ne fonctionne plus bien, son contenu de bile riche en cristaux de cholestérol stagne, finit par sédimenter et aboutit à l’apparition de véritables calculs. Ceux-ci, en accentuant le dysfonctionnement vésiculaire, entretiennent le processus et peuvent perturber considérablement la digestion.
Quels sont les symptômes ?
La douleur biliaire
La douleur biliaire témoigne de la mise en tension brutale de l'arbre biliaire. La cause la plus fréquente est l'obstruction du canal cystique ou du cholédoque par un calcul. La douleur biliaire typique est la colique hépatique. Toutes les douleurs biliaires ne sont pas aussi caractéristiques et certaines douleurs ont des caractères atypiques qui ne permettent pas de les différentier des autres douleurs abdominales. Le diagnostic est alors plus difficile.
La cholécystite aiguë
La cholécystite aiguë est une lésion inflammatoire aiguë de la vésicule biliaire habituellement en rapport avec une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul. Il en résulte une augmentation rapide de la pression vésiculaire et une distension de la vésicule qui sont à l'origine de la douleur biliaire. Dans les heures qui suivent, surviennent une inflammation et un œdème de la paroi vésiculaire. Secondairement, apparaît une infection biliaire du contenu et de la paroi vésiculaire. Si la situation se prolonge, la paroi vésiculaire peut se nécroser aboutissant à une perforation biliaire. Ce tableau de cholécystite doit être considéré comme une urgence. Très souvent le traitement en sera chirurgical par cholécystectomie.
L'ictère cholestatique
ou ictère rétentionnel (jaunisse) , il signe l'obstacle sur la voie biliaire principale. Les pathologies de la voie biliaire accessoire ne provoquent pas d'ictère car elles n'entravent pas le flux biliaire.
L'angiocholite
Le calcul peut passer le canal cystique et atteindre le cholédoque : c'est la lithiase de la voie biliaire principale. Elle peut être asymptomatique (le calcul « nage » dans la voie biliaire principale) ou être responsable d'une jaunisse (ictère), souvent fluctuante. Si la bile au-dessus du calcul de la voie biliaire principale s'infecte, on arrive à l'angiocholite : la douleur biliaire s'installe, puis une fièvre à 40 °C, puis un ictère massif. C'est un état très grave, avec risque vital engagé : le patient peut développer un choc septique, une insuffisance rénale aiguë, des troubles de la coagulation, une défaillance multi-viscérale.
la pancréatite biliaire
Avant de gagner le duodénum, le calcul peut s'engager dans le canal de Wirsung et provoquer une pancréatite aiguë biliaire : l'inflammation du pancréas peut créer des lésions plus ou moins graves, les plus sévères engageant le pronostic vital.
syndrome de Mirizzi
Le calcul peut s'enclaver au niveau du collet vésiculaire ou dans le canal cystique en cas de cystique long, à trajet parallèle au cholédoque et avec un abouchement bas dans le cholédoque : il est alors responsable d'une compression du cholédoque et d'un ictère .
la lithiase intra hépatique
souvent peu symptomatique ,le calcul peut aussi migrer vers les voies biliaires intra-hépatiques.
l'iléus biliaire
En cas de cholécystite chronique, le calcul peut éroder le fond de la vésicule et la paroi du duodénum. Le calcul migre alors dans le tube digestif et se coince au niveau de la valvule iléo-caecale . Il s'agit d'un tableau d'occlusion du grêle.
Le cancer de la vésicule biliaire
est exceptionnel et correspond à la cancérisation de la vésicule autour d'un calcul ancien.
Quelles sont les explorations des voies biliaires?
L'échographie des voies biliaires
L'échographie abdominale est le premier examen à réaliser lorsqu'on suspecte une pathologie biliaire. Elle permet d'analyser la vésicule et la voie biliaire principale.
Les examens spécialisés de la voie biliaire principale.
Dans la mesure où l'échographie peut être en défaut pour le diagnostic des pathologies de la voie biliaire principale, il peut être nécessaire d'avoir recours à des examens spécialisés sensibles et spécifiques. Trois examens peuvent être utiles et sont réalisés couramment dans notre établissement :
L'écho-endoscopie biliaire
La sonde d'échographie, animée d'un mouvement de rotation, permet d'obtenir une image sur 360°. C'est un examen sensible, c'est-à-dire que lorsque cet examen est normal, on peut raisonnablement écarter une pathologie biliaire (ce que n'autorise pas l'échographie). Il est habituellement réalisé sous anesthésie générale.
La bili- IRM
La sensibilité et la spécificité sont très bonnes. Cet examen ne nécessite pas d'anesthésie générale
La cholangiographie rétrograde endoscopique
Cette technique, très performante, consiste à injecter par la papille un produit de contraste iodé à l'aide d'un endoscope à visée latérale (qui permet de voir de face la papille). Elle nécessite une anesthésie générale.
La cholangiographie rétrograde permet dans le même temps de faire le diagnostic et d'assurer le traitement de l'obstacle.
La sphinctérotomie permet de sectionner le sphincter et ainsi de permettre l'évacuation des calculs ou la mise en place d'une prothèse .
Traitement Chirurgical de la lithiase biliaire
- Toute vésicule lithiasique (calculs) symptomatique doit à priori être enlevée chirurgicalement (cholécystectomie) devant les risques évolutifs liés aux calculs. Les traitements visant à dissoudre les calculs exposent en effet à des récidives dangereuses. Le traitement de référence de la lithiase biliaire symptomatique est la Chirurgie.
Elle est menée d’emblée par voie cœlioscopique, c’est-à-dire au moyen de plusieurs mini-incisions de 5 à 10mm sous contrôle d’une caméra, sous anesthésie générale. Parfois le recours à une chirurgie classique peut s'imposer en cas de difficultés per-opératoires.
Le principe est d'enlever la vésicule biliaire, après avoir contrôlé l'artère et le canal (cystique) de la vésicule biliaire en utilisant des clips occlusifs ou des ligatures. Lors de l'intervention chirurgicale, votre chirurgien peut réaliser le cas échéant une radiographie des voies biliaires.
La durée de l'intervention est variable de 30mn à une heure et dépend de la difficulté que peut rencontrer votre chirurgien en fonction de l'état de votre vésicule biliaire et en fonction de l'existence d'un calcul associé dans le cholédoque.
- En cas d'une lithiase du cholédoque , le traitement peut être fait chirurgicalement dans le même temps si les conditions locales et générales le permettent par ouverture du canal biliaire principal appelé cholédoque (a) ou à travers le canal cystique (b) . On peut être amené à fermer le cholédoque directement ou faire un drainage externe avec le drain de Kehr (c) ou le chirurgien peut réaliser une communication entre le cholédoque et l'intestin grêle ( d'anastomose bilio-digestive ) soit une anastomose cholédoco-duodénale ou anastomose cholédoco-jéjunale sur anse en Y. Sinon le traitement se fera secondairement pendant la même hospitalisation par voie endoscopique (voir La cholangiographie rétrograde endoscopique)
La chirurgie par laparoscopie commence par l’injection de gaz CO2 dans l’abdomen pour créer un espace de travail « pneumopéritoine ». Ensuite le chirurgien utilise des « trocarts », qui sont des gaines munies de valves, qui permettent de contenir le gaz dans l’abdomen. C’est par l’intermédiaire de ces trocarts que sont introduits la caméra vidéo et les instruments chirurgicaux. Ces trocarts sont mis en place par des petites incisions cutanées réalisées sur la paroi abdominale. La vésicule biliaire sera ôtée à travers l’un des orifices de trocart, qui doit parfois être agrandi pour sortir la vésicule et des calculs volumineux. exceptionnellement il est mis en place un drain.
Enfin, au réveil, vous pouvez présenter des douleurs aux épaules. Elles sont provoquées par le fait que le ventre a été distendu, pour créer la « bulle opératoire » avec du gaz CO2, qui ne peut jamais être complètement évacué en fin d'opération. Ce gaz sera cependant rapidement résorbé sans danger pour votre organisme. Ces douleurs sont passagères et disparaîtront rapidement dans les jours suivant l'opération.
En post-opératoire:
Après l'opération des douleurs post-opératoires peuvent survenir. Des nausées et des vomissements ne sont pas exceptionnels qui disparaissent assez rapidement.
Le retour à domicile s’effectue habituellement au bout de un à deux jours. En dehors de l'urgence et si les conditions du patient le permettent, l'intervention peut se faire en ambulatoire.
A l'hôpital
Si l'intervention a été programmé en ambulatoire, la sortie se fait vers 17 H après la visite du chirurgien et de l'anesthésiste.
Sinon , le soir ou lendemain de l'intervention, vous serez levé. Généralement , il n'ya pas de sonde gastrique ou urinaire et exceptionnellement un drain qui est gardé 24H. La sortie est en général prévue pour le lendemain. Vous reprendrez l'alimentation progressivement, en général le soir de l'intervention, en commençant d'abord par la boisson puis progressivement les aliments solides. Les stéristrips ( pansements) seront enlevés à domicile.
A domicile
Une douleur post-opératoire peut nécessiter chez certains patients une médication antidouleur. Pendant votre convalescence, vous pourrez avoir une alimentation normale. Il n'y a pas lieu de donner de régime particulier. Progressivement vous pourrez reprendre une activité normale : au bout de 3 semaines si vous avez été opéré par coelioscopie. Si vous avez été opéré par laparotomie, ce qui est maintenant exceptionnel c'est à dire avec une incision classique, il faudra porter une ceinture abdominale et la reprise d'activité normale se fera en moyenne 4 à 6 semaines après l'intervention pour les efforts physiques.
Quand faut-il contacter son chirurgien ?
Vous devez absolument contacter votre médecin si vous constatez par exemple une des situations suivantes: une fièvre persistante, des frissons, des saignements, un gonflement du ventre qui augmente ou des douleurs qui augmentent; la persistance de nausées ou de vomissements, une toux qui persiste ou des difficultés respiratoires, un suintement de liquide par n’importe quelle incision
Quelles sont les conséquences de l’ablation de la vésicule biliaire ?
Lors de l'ablation de la vésicule, il n'y a aucune conséquence sur votre digestion et bien souvent avec au contraire une amélioration du confort digestif. Parfois peut être observé une diarrhée transitoire.
Complications opératoires de la Cholécystectomie
- L’intervention par laparoscopie comporte des risques spécifiques, mais extrêmement rares , une embolie gazeuse, une plaie vasculaire rarissime qui peut être grave. Certaines autres complications peuvent survenir pendant l'opération : une réaction à l'anesthésie, un saignement, une blessure d'un organe abdominal, une blessure du cholédoque, surtout lorsque la dissection chirurgicale est difficile, un échappement de calculs dans la cavité abdominale, dans ce cas, votre chirurgien mettra tout en œuvre pour retirer les calculs. Cette liste n'est pas limitative.
- Complications liées à toute chirurgie abdominale: phlébite, embolie pulmonaire, hémorragie, infection sur incision, cathéter, drain ou sonde, occlusion et bride intra-péritonéale
- Conversion de la cœlioscopie en chirurgie conventionnelle : éventualité rare nécessitée par les remaniements locaux ou les adhérences
- Complications spécifiques rares : persistance d’un calcul résiduel et plaie des voies biliaires pouvant nécessiter un traitement complémentaire endoscopique ou chirurgical.
- D'autres complications peuvent survenir après l'opération : un saignement post-opératoire, une blessure des viscères qui se déclare secondairement, une infection des cicatrices, une infection abdominale, pulmonaire, urinaire…
Publication
Chirurgie. 1992;118(3):171-4; discussion 174-6.
[Peroperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy].
Mosnier H, Roullet-Audy JC, Sbaï-Idrissi MS, Guivarc'h M.
Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Foch, Suresnes.
Abstract
The aim of this study was to assess the ease and the success of a laparoscopic technique of cholangiography. Following an initial period of training to gain expertise in laparoscopic surgery, 70 patients were included in the study. Six of them had a history of suggestive choledocholithiasis. Intraoperative cholangiography was performed using an angled catheter (Judkins) and a specific tubular cannula (Olsen, Storz) designed to guide and maintain the catheter in the cystic duct. Catheterization of the cystic duct and cholangiography were achieved in 61 patients. In 3 cases, stones were found in the common bile duct. The mean duration of the examination was 11 minutes (6.21). Cholecystectomy was performed after cholangiography. No biliary injuries were observed. These results show that intraoperative laparoscopic cholangiography is easy and not time-consuming. It obviates the need for preoperative investigations looking for biliary stones and provides an excellent definition of the biliary anatomy for safety purposes.
PMID: 1339725 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Conclusions :
Ces résultats montrent que la cholangiographie peropératoire laparoscopique est facile et ne prend pas beaucoup de temps. Elle évite la nécessité d'examens préopératoires à la recherche des calculs biliaires et fournit une excellente définition de l'anatomie biliaire pour des raisons de sécurité.