Les traitements du cancer du rectum

A. UN CANCER DU RECTUM, QU’EST-CE QUE C’EST ?

Un cancer du rectum est une maladie des cellules qui tapissent l’intérieur du rectum. Il se développe à partir d’une cellule initialement normale qui se transforme et se multiplie de façon anarchique.

Le rectum constitue la dernière partie du tube digestif. Il relie le côlon et le canal anal. Après la digestion, les déchets alimentaires transitent de l’intestin grêle au côlon sous forme liquide. Le côlon absorbe l’eau de ces déchets jusqu’à obtenir les selles (matières fécales). Les selles passent ensuite dans le rectum avant d’être évacuées par l’anus.
Lorsque le rectum est plein, le besoin d’aller à la selle est ressenti. C’est un phénomène réflexe. Ensuite, sous le contrôle de la volonté, le sphincter anal (muscle de l’anus) se relâche permettant l’ouverture de l’anus et l’évacuation des selles. 
De forme cylindrique, le rectum mesure entre 15 et 18 centimètres de long et présente un diamètre variable : étroit au niveau de sa jonction avec le côlon, puis plus large. Sa surface interne dessine deux ou trois replis horizontaux et des replis verticaux au niveau de sa jonction avec le canal anal. Sa surface externe est bosselée et recouverte par le mesorectum, tissu graisseux qui contient des vaisseaux sanguins et des ganglions lymphatiques.

La paroi du rectum, comme celle du côlon, est constituée de quatre couches différentes :

• la muqueuse (couche la plus interne) ;
• la sous-muqueuse ;
• la musculeuse (deux couches de muscles) ;
• la séreuse (couche externe) qui constitue une partie du péritoine.

Lorsqu’un cancer apparaît, les cellules cancéreuses sont d’abord peu nombreuses et limitées à la première couche de la paroi du rectum, la muqueuse. On parle de cancer in situ. Avec le temps et si aucun traitement n’est effectué, la tumeur s’étend plus profondément à l’intérieur de la paroi, à travers les autres couches. On parle alors de cancer invasif. Le cancer peut s’étendre localement et envahir les organes voisins. Des cellules cancéreuses peuvent également se détacher de la tumeur et emprunter les vaisseaux lymphatiques ou sanguins pour aller envahir d’autres parties du corps :

• les ganglions lymphatiques proches du rectum ;
• le foie, les poumons ou le péritoine. Les nouvelles tumeurs qui se forment alors s’appellent des métastases.

Au moment du diagnostic, les médecins étudient l’étendue du cancer afin de proposer le ou les traitements les mieux adaptés.

 

 

B. INTRODUCTION ET POINTS CLES

• Le cancer du rectum se développe à partir des cellules qui tapissent la paroi interne du rectum. Le plus souvent, il provient d’une tumeur bénigne, appelée polype adénomateux, qui évolue lentement et finit par devenir cancéreuse.
  Chaque cancer est unique et se définit notamment en fonction de sa localisation dans le rectum, de sa profondeur dans la paroi, de l’atteinte ou non des organes voisins, de l’atteinte ou non des ganglions proches du rectum et de la présence ou non de métastases au niveau d’autres organes.
• Le choix des traitements est adapté à votre situation. Lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, plusieurs médecins de spécialités différentes se réunissent pour discuter des traitements les meilleurs possibles dans votre cas. Ils se basent pour cela sur des recommandations de bonne pratique. Ils peuvent également vous proposer de participer à un essai clinique.
• L’équipe qui vous prend en charge comprend des professionnels de différentes spécialités : gastroentérologue, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, chirurgien, pathologiste, psychiatre ou psychologue, spécialiste de la douleur, infirmier, stomathérapeute, diététicien, assistant social…Au sein de votre établissement de santé ou en ville, ils travaillent en collaboration et en lien avec votre médecin traitant.
• Le traitement des cancers du rectum repose principalement sur la chirurgie qui vise à guérir du cancer en supprimant la portion du rectum atteinte par la tumeur. L’enjeu est de retirer la tumeur avec des marges saines et, pour les tumeurs du bas rectum, de préserver, si possible, le sphincter de l’anus.
• L’opération nécessite une hospitalisation de sept à dix jours en moyenne.
• Des effets secondaires (troubles du transit intestinal, de la sexualité, douleur, fatigue…) peuvent persister quelques semaines. Ils doivent être signalés par le patient et être systématiquement pris en charge.
• La tumeur et l’ensemble des tissus retirés pendant l’opération font l’objet d’un examen anatomopathologique. Cet examen permet de préciser l’étendue de la maladie et de décider si un autre traitement est nécessaire après la chirurgie.
• La radiothérapie est souvent associée à la chirurgie dans le traitement des cancers du rectum. Elle réduit le risque de récidive locale. Elle peut être réalisée avant ou après la chirurgie. Avant la chirurgie, elle permet aussi de réduire la taille de la tumeur et donc de faciliter son retrait.
• Quand la chimiothérapie est indiquée, elle peut être utilisée avant la chirurgie pour renforcer l’action de la radiothérapie. Lorsqu’elle est réalisée après la chirurgie, son objectif est de réduire le risque de récidive à distance.
• La prise en charge du cancer est globale et comprend tous les soins et soutiens dont vous pourriez avoir besoin dès le diagnostic, pendant et après les traitements : soutien psychologique pour vous et vos proches,
• accompagnement social, prise en charge de la douleur, suivi nutritionnel, etc.

Le cancer du rectum est une maladie fréquente. Il touche près de 15 000 nouvelles personnes chaque année, un peu plus d’hommes (53 %) que de femmes (47 %). Dans plus de 9 cas sur 10, il survient après 50 ans.
La plupart du temps, les cancers du rectum se développent à partir d’une tumeur bénigne (non cancéreuse) appelée polype adénomateux ou adénome. Ces tumeurs bénignes sont très fréquentes et restent généralement sans gravité. Mais 2 à 3 % d’entre elles se développent, grossissent et finissent par se transformer en cancer. Cette transformation est lente, elle prend en moyenne plus de 10 ans.

Trois types de traitements sont utilisés pour traiter les cancers du rectum: la chirurgie, la radiothérapie et les traitements médicamenteux (chimiothérapie et thérapies ciblées). Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou associés les uns aux autres. Ils peuvent avoir pour objectifs, selon les cas :

•  de supprimer la tumeur ou les métastases ;
•  de réduire le risque de récidive ;
•  de ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ;
•  de traiter les symptômes engendrés par la maladie.

Le choix de vos traitements est adapté à votre cas personnel. Le choix de vos traitements dépend des caractéristiques du cancer dont vous êtes atteint : l’endroit où il est situé, son type histologique, c’est à-dire le type de cellules impliquées, et son stade, c’est-à-dire son degré d’extension. Ces caractéristiques sont déterminées grâce aux examens du bilan diagnostique .
Votre âge, vos antécédents médicaux et chirurgicaux, votre état de santé global, ainsi que vos souhaits sont également pris en compte.

Le choix de vos traitements fait l’objet d’une concertation pluridisciplinaire.

La prise en charge de votre cancer relève de plusieurs spécialités médicales. Votre situation est donc discutée au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cette réunion rassemble au moins trois médecins de spécialités différentes : gastroentérologue, chirurgien, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, pathologiste…
Le choix et l’ordre des traitements dépendent notamment de l’étendue du cancer au moment du diagnostic. Pour évaluer l’étendue du cancer, les médecins prennent en compte :

•  la profondeur de la tumeur dans la paroi du rectum et son extension éventuelle aux organes voisins ;
•  l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses et le nombre de ganglions touchés le cas échéant ;
•  la présence ou non de métastases dans d’autres parties du corps.

Ces trois critères permettent de déterminer ce qu’on appelle le stade du cancer, c’est-à-dire son degré d’extension. Il existe cinq stades différents, numérotés de 0 à IV :

•  les stades 0, I et II correspondent aux cancers limités au rectum ou à sa périphérie proche (organes de proximité) ;
•  le stade III correspond aux cancers qui ont atteint un ou plusieurs ganglions proches du rectum ;
•  le stade IV correspond aux cancers qui présentent des métastases.

Votre prise en charge est globale. En plus des traitements spécifiques contre le cancer du rectum (chirurgie, traitements médicaux, radiothérapie), des soins et soutiens complémentaires peuvent être nécessaires pour traiter les conséquences de la maladie et de ses traitements : douleur, fatigue, troubles alimentaires, besoin de soutien psychologique, problèmes sociaux…
Ces soins, appelés soins de support, sont assurés par l’ensemble de l’équipe soignante ou, parfois, par des professionnels spécialisés (spécialiste de la douleur, assistant social, stomathérapeute, diététicien, psychologue…). 
Les soins de support comprennent notamment :

•  l’évaluation et la prise en charge des effets secondaires des différents traitements ;
• l’évaluation et le traitement de la douleur, qu’elle soit due au cancer ou aux traitements du cancer ;
• l’accès à une consultation diététique en cas de troubles de l’alimentation ;
• la possibilité pour vous et vos proches de rencontrer un psychologue ;
• la possibilité de rencontrer un assistant social pour vous aider dans vos démarches administratives.

Les soins de support font partie intégrante de votre prise en charge. Ils ne sont ni secondaires, ni optionnels. Ils visent à vous assurer la meilleure qualité de vie possible. N’hésitez pas à parler à votre médecin et aux autres membres de l’équipe soignante de la façon dont vous vivez la maladie et les traitements. Cela leur permet de vous apporter les soins et soutiens nécessaires et de vous orienter au mieux. 

 

 

C. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER DU RECTUM

La chirurgie est le traitement principal du cancer du rectum. Elle consiste à retirer la tumeur avec une marge de tissu sain et le réseau de ganglions lymphatiques correspondant contenu dans le mesorectum (on parle de curage ganglionnaire).
Le type de chirurgie réalisé dépend de l’endroit où est située la tumeur et de sa distance par rapport au sphincter anal.

I. Comment se préparer à l’intervention ?

Deux consultations sont programmées quelques jours avant l’intervention.

La consultation avec le chirurgien
Le chirurgien vous explique les objectifs de l’opération, la technique qu’il va utiliser, les suites et les complications possibles. Il vous parle également de l’éventualité où une stomie (anus artificiel) serait nécessaire. Cette consultation est l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’intervention. Lors de cette consultation, le chirurgien peut vous demander votre accord pour qu’un échantillon de la tumeur fasse l’objet d’une analyse génétique ou soit conservé après l’opération dans une tumorothèque (bibliothèque de tumeurs) en vue de recherches ultérieures.

La consultation avec l’anesthésiste
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux. Il est important de signaler tout problème de santé, notamment les allergies (asthme, eczéma, rhume des foins, etc.), les problèmes cardiaques (hypertension par exemple), la prise de médicaments, en particulier anticoagulants et aspirine, ainsi que votre consommation de tabac.

Des antibiotiques pour réduire le risque d’infection
L’intestin est l’organe qui contient le plus de bactéries. Leur présence est normale. Mais si elles se déplacent dans la cavité abdominale, en raison d’une perforation de l’intestin par exemple, elles peuvent engendrer une infection grave (péritonite). Afin de réduire ce risque pendant et après l’intervention, des antibiotiques sont généralement administrés en même temps que les produits anesthésiques.

Préparation du côlon
Le chirurgien peut vous demander de suivre un régime particulier la semaine qui précède l’intervention. Ce régime dit « sans résidu » consiste à ne consommer que des aliments qui produisent peu ou pas de selles, c’est-à-dire principalement pauvres en fibres et en matières grasses. Le plus souvent, le chirurgien vous prescrit par ailleurs un laxatif oral 1 à 2 jours avant l’intervention et un lavement bétadiné est réalisé lors de l’hospitalisation.

 

II. Les voies d’abord ou comment accéder à la tumeur

Une voie d’abord désigne le chemin utilisé pour accéder à l’organe ou à la zone à opérer. Trois voies d’abord peuvent être utilisées pour opérer un cancer du rectum : la laparotomie, la coelioscopie et l’abord transanal.

La laparotomie consiste à ouvrir le ventre pour accéder aux organes. On parle également d’opération à ventre ouvert. Le chirurgien fait une incision verticale d’une vingtaine de centimètres sur l’abdomen, en partant du dessus du nombril qu’il contourne, jusqu’au bas du ventre. Cette technique permet au chirurgien d’observer et de palper minutieusement toute la cavité abdominale avant de retirer la portion du rectum atteinte par la tumeur ainsi que le mesorectum.

Il est prouvé que l’arrêt du tabac quelques semaines avant une intervention réduit les complications postopératoires.

La coelioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale plus récente. Elle est aussi appelée opération à ventre fermé. Au lieu d’ouvrir l’abdomen, le chirurgien réalise trois ou quatre petites incisions qui lui permettent de passer un système optique, ainsi que des instruments chirurgicaux à l’intérieur de l’abdomen. Le système optique est relié à un écran extérieur et le chirurgien opère en visualisant ses gestes à l’écran. La coelioscopie présente plusieurs avantages comme diminuer la douleur et les complications après l’intervention ou réduire la durée d’hospitalisation. Elle est aussi efficace que la laparotomie pour enlever la portion du rectum malade. Cependant, seuls quelques centres spécialisés en chirurgie rectale et en chirurgie laparoscopique la proposent.

L’abord transanal consiste à accéder à la tumeur directement par l’anus, sans incision. Cette voie est utilisée dans le cas du traitement chirurgical local. Quand le cancer est localisé dans les 10 centimètres voisins de l'anus, qu'il mesure moins de 3 centimètres, qu'il est bien différencié et qu'il ne pénètre pas la graisse périrectale, il peut être traité par "endorésection", c'est-à-dire par une ablation en passant par l'anus qui conserve le sphincter anal.

Le choix de la voie d’abord dépend des caractéristiques du cancer (taille et localisation de la tumeur) ainsi que des habitudes et de l’expérience de l’équipe chirurgicale.

 

III. Comment se déroule l’intervention ?

La chirurgie du cancer du rectum consiste à retirer d’une part la partie atteinte du rectum – on parle d’exérèse rectale ou encore de proctectomie – et d’autre part le mesorectum. Ce tissu graisseux qui entoure le rectum et contient des vaisseaux sanguins et des ganglions lymphatiques peut aussi être atteint par des cellules cancéreuses. En retirant le mesorectum, on réduit le risque de récidive locale.
Différents types de chirurgie du cancer du rectum existent.
Le choix dépend de la localisation de la tumeur et plus précisément de sa distance par rapport à l’anus. 
On distingue les tumeurs du haut rectum distantes de 10 à 15 centimètres de l’anus, les tumeurs du moyen rectum (5 à 10 centimètres de l’anus) et les tumeurs du bas rectum (moins de 5 centimètres de l’anus).
Selon les situations, la réalisation d’une stomie digestive peut être nécessaire. Ce peut être une colostomie ou une iléostomie. L’opération consiste à raccorder le tube digestif (côlon ou iléon ) directement à la peau afin de dériver et évacuer les selles par un orifice réalisé au niveau de l’abdomen. Les selles sont recueillies dans une poche spéciale placée autour de l’orifice de stomie. Une stomie est réalisée lorsque, temporairement ou définitivement, les selles ne peuvent pas être évacuées par la voie naturelle.

Dans le cas des tumeurs du haut rectum

Le chirurgien retire le côlon sigmoïde (dernière partie du côlon) et le tiers supérieur du rectum en enlevant une marge de tissu sain sous la tumeur (au moins 5 centimètres). La continuité digestive est rétablie par une couture, appelée anastomose, réalisée entre le côlon et le rectum restant, à l’aide d’instruments d’agrafages. Le plus souvent, il n’est pas nécessaire de réaliser une stomie.

Dans le cas des tumeurs du moyen rectum

Le chirurgien retire tout le rectum et tout le mesorectum. La continuité digestive est alors rétablie par une couture entre le côlon et l’anus. Le plus souvent, le chirurgien réalise un « réservoir colique » pour remplacer le rectum. Par ailleurs, il effectue systématiquement une stomie dite de protection pour dériver les selles temporairement, le temps que la couture entre le côlon et l’anus cicatrise. Après un délai de 6 à 12 semaines, une nouvelle opération est programmée pour refermer la stomie et permettre d’évacuer à nouveau les selles par la voie naturelle.

  

Dans le cas des tumeurs du bas rectum

Le chirurgien retire le rectum mais aussi, le plus souvent, l’anus et le sphincter de l’anus. Dans ce cas, il n’est pas possible de réaliser la couture entre le côlon et le périnée, région située entre l’anus et les parties génitales. Une colostomie définitive est donc réalisée. 

Certains chirurgiens spécialisés en chirurgie colorectale comme le cas de notre service peuvent conserver l’anus, même pour des tumeurs situées dans la partie très basse du rectum. Ils utilisent une technique particulière, appelée dissection intersphinctérienne, qui consiste à ne retirer que la partie interne du sphincter de l’anus. Cette technique peut permettre d’éviter une stomie définitive, mais elle présente un risque de troubles de la continence anale.

 Dans le cas d’une propagation de la tumeur vers les organes voisins

La tumeur peut se propager aux organes voisins comme la vessie ou l’urètre, la prostate, les ovaires, le vagin ou l’utérus. Dans ce cas, le chirurgien enlève, simultanément et en un seul bloc, la tumeur du rectum, les organes voisins touchés et les ganglions lymphatiques proches.
Lorsque la vessie est retirée, le chirurgien est amené à créer une stomie urinaire. Cette intervention aussi appelée urétérostomie consiste soit à raccorder les uretères, canaux qui conduisent l’urine du rein à la vessie, directement à la peau soit, le plus fréquemment, à raccorder les uretères à un petit segment d’intestin grêle qui a été isolé et relié à la peau (intervention de Bricker). L’urine est recueillie à la surface de la peau de l’abdomen, à l’aide d’une poche spéciale. Ce type de chirurgie n’est pas réalisé systématiquement ; il est appliqué au cas par cas.

Qu’est-ce qu’un traitement chirurgical local ?

Une chirurgie locale (ou exérèse locale) est un traitement du cancer du rectum qui consiste à enlever la tumeur du rectum en passant par l’anus (abord transanal).
Cette intervention a pour but de conserver le rectum et le sphincter anal et donc d’éviter une stomie définitive. Elle se déroule sous anesthésie générale. Peu fréquentes, les principales complications sont l’hémorragie et la sténose, c’est-à-dire le rétrécissement du canal rectal provoqué par la cicatrisation de la zone d’exérèse. La principale limite de cette voie est l’impossibilité d’enlever le mesorectum et donc les ganglions situés autour du rectum. Elle n’est de ce fait proposée que dans le cas de tumeurs superficielles et de petite taille.
Le chirurgien enlève la tumeur avec une marge de sécurité d’au moins un centimètre autour de la tumeur.

Il existe différentes techniques d’exérèse locale :

• le chirurgien enlève la tumeur en passant par l’anus qui aura été préalablement dilaté. On parle d’exérèse transanale ;
• le chirurgien enlève la tumeur à l’aide d’un rectoscope particulier muni d’instruments chirurgicaux et d’un système d’insufflation de dioxyde de carbone (CO2) qui permet de dilater le rectum. On parle de microchirurgie endoscopique transanale. Difficile à pratiquer, cette technique n’est utilisée que dans quelques centres spécialisés en France.

Après l’intervention, l’examen anatomopathologique du tissu retiré la tumeur est conforme à ce qui a été évalué auparavant par des examens d’imagerie. Dans le cas contraire, le chirurgien doit proposer une exérèse rectale complémentaire « classique », car le risque de récidive locale et de métastases ganglionnaires est élevé. Un traitement local ne peut donc être proposé que pour des tumeurs précoces. Il ne concerne qu’un très petit nombre de patients pris en charge par des équipes pluridisciplinaires très spécialisées.

 

 

IV. Comment se déroule l’intervention chirurgicale en cas de métastases ?

Certaines métastases peuvent être retirées par chirurgie. On dit alors qu’elles sont résécables. Le déroulement de l’intervention dépend de la localisation et du nombre de métastases.
Si les métastases sont situées au niveau du péritoine et qu’elles sont peu nombreuses et très localisées, elles peuvent être retirées en même temps que la tumeur primitive.
Si les métastases sont situées au niveau du foie, elles sont parfois retirées en même temps que la tumeur primitive, mais le plus souvent une deuxième intervention est programmée deux ou trois mois plus tard pour les retirer. Dans ce cas, une chimiothérapie est proposée entre les deux opérations pour réduire la taille des métastases et faciliter leur retrait. L’intervention consiste à retirer la partie du foie malade. Le foie se régénère ensuite, ce qui permet d’en retirer une partie importante.
En cas de métastases résécables au niveau des poumons, l’intervention chirurgicale est toujours réalisée en deux temps avec une chimiothérapie entre les deux opérations.
Si les métastases ne sont pas opérables en raison de leur nombre ou de leur inaccessibilité, des traitements médicaux sont proposés: chimiothérapie et thérapies ciblées .

 

 

V. Cas particulier : la chirurgie en cas d’occlusion intestinale

Parfois, le cancer du rectum est découvert à cause d’une occlusion : en grossissant, la tumeur bloque le passage des selles et des gaz. Cela provoque des douleurs abdominales, des vomissements et un arrêt total ou partiel des selles et des gaz. Le côlon augmente de volume et, en l’absence de traitement, peut finir par se perforer.
Une occlusion nécessite le plus souvent une intervention en urgence. Si l’occlusion est due à une tumeur du bas ou du moyen rectum, l’intervention consiste à réaliser une colostomie temporaire afin de dériver et évacuer les selles et de décomprimer rapidement le côlon. Ceci permet de réaliser le bilan complet de la tumeur du rectum et de proposer, si nécessaire, une radiothérapie et/ou une chimiothérapie avant l’exérèse rectale. 
Si l’occlusion est liée à une tumeur du haut rectum, le traitement proposé est le même que celui des tumeurs du côlon en cas d’occlusion.

 

 

VI.  La veille de l’intervention

Le patient est hospitalisé. Il n’est pas proposé de préparer le côlon par une « purge » en dehors d'un lavement à la Bétadine la veille et le matin de l'intervention. Le patient prendra une douche avec un produit antiseptique et recevra en fonction une prémédication en vue de l’intervention. Il pourra prendre un repas, mais devra débuter un jeun dès minuit (pas d’aliment, ni boisson ou tabac).

 

 

VII. Le jour de l’intervention

Un peu avant l’heure prévue pour l’opération, un aide soignant vient chercher le patient dans sa chambre pour l’amener au bloc opératoire en brancard. L’identité du patient est alors vérifiée avec lui ainsi que son dossier. Une infirmière de bloc opératoire vérifie, une fois encore, l’identité du patient et le fait entrer dans la salle d’opération sur son brancard pour l’y installer. Une fois dans le bloc opératoire, le patient est transféré sur la table d’opération. L’anesthésiste peut alors procéder à l’anesthésie convenue préalablement (péridurale, etc.). Le patient endormi, son installation est complétée (sonde urinaire, sonde gastrique, cathéters, positionnement sur la table d’opération).

Le chirurgien et ses aides peuvent alors appliquer un antiseptique cutané sur la zone opératoire, ici l’abdomen et mettre des champs (sortes de nappes) stériles qui délimitent la zone opératoire et permettent la réalisation de l’intervention dans des conditions d’asepsie maximales.

 

 

VIII. Que se passe-t-il après l’intervention ?

• À votre réveil :
  Une fois l’intervention terminée, vous êtes amené en salle de réveil où l’équipe médicale assure votre surveillance, notamment lors de votre réveil de l’anesthésie.
  Comme après toute intervention chirurgicale, des douleurs sont fréquentes dans la zone opérée. Elles sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l’un de ses dérivés. Si vous n’êtes pas suffisamment soulagé, signalez-le sans tarder à l’équipe médicale afin que le traitement puisse être adapté. Une sonde nasogastrique (petit tuyau qui passe par le nez et rejoint l’estomac) placée pendant l’intervention permet d’évacuer les sécrétions de l’estomac. Elle est généralement retirée le soir même. Rapidement, une alimentation liquide puis solide vous est proposée. Un drain est souvent mis en place pendant l’intervention dans l’abdomen au niveau de la couture réalisée entre le côlon et le rectum(anastomose colorectale) ou entre le côlon et l’anus (anastomose coloanale). Ce petit tuyau permet d’évacuer les liquides et les sécrétions (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au niveau de la zone opérée.
  Le drain est retiré sur décision du chirurgien, souvent vers le quatrième jour suivant l’opération.
  Une sonde urinaire est également mise en place pendant l’intervention pour contrôler le fonctionnement des reins.
  Enfin, pour éviter une phlébite, les médecins vous prescriront un médicament anticoagulant et vous demanderont de vous lever assez rapidement après l’intervention. De plus, le port de bas de contention est fréquemment préconisé.
• La durée d’hospitalisation :
  La durée d’hospitalisation est en moyenne de 7 à 10 jours. Elle varie cependant en fonction de l’intervention pratiquée, de la façon dont vous l’avez supportée et de votre état de santé général.
• Les analyses de la tumeur :
  Tout ce qui est retiré lors de l’intervention chirurgicale est transmis au laboratoire ou au service d’anatomopathologie pour être analysé. Cet examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé pathologiste. Il consiste à observer minutieusement, à l’oeil nu puis au microscope, les tissus prélevés afin de déterminer jusqu’où les cellules cancéreuses se sont propagées : paroi du rectum, ganglions lymphatiques voisins.
  Le pathologiste vérifie également si les parties du rectum situées de part et d’autre de la tumeur (marge de sécurité) sont saines. Il analyse également le mesorectum retiré en même temps. C’est grâce à cet examen que le stade du cancer, c’est-à-dire son degré d’extension, est défini et que les médecins peuvent décider si un traitement complémentaire est nécessaire après la chirurgie (chimiothérapie et/ou radiothérapie). 
  Une recherche génétique est souvent réalisée sur le tissu cancéreux afin de connaître plus précisément ses caractéristiques. Cette recherche permet notamment de choisir lesmédicaments à utiliser si un traitement médical est prévu après la chirurgie.

 

 

IX. Quels sont les effets secondaires possibles ?

Les effets secondaires ne sont pas systématiques. De plus, ils varient selon le type de chirurgie pratiqué, les personnes ou encore les effets des autres traitements du cancer.

- Les effets secondaires à court terme :
Les effets secondaires à court terme peuvent se manifester immédiatement après l’intervention ou quelques semaines plus tard. En général, ils sont temporaires. 

Complications chirurgicales :

• La principale complication est la fistule anastomotique : la couture entre le côlon et l’anus cicatrise mal, et il se crée une sortie de liquide digestif qui passe par la couture dans l’abdomen. Ce risque est d’environ 10 à 15 %, mais il est réduit par la réalisation d’une stomie temporaire qui permet de dériver les selles. Cette complication survient environ une semaine après la chirurgie et se traduit par de la fièvre, une douleur abdominale et, parfois, des secrétions sales au niveau du drain abdominal. Le plus souvent, un scanner de l’abdomen est réalisé. En fonction de la sévérité de la complication, le traitement varie de la mise sous antibiotiques à la réalisation d’une nouvelle intervention.
  Les autres complications chirurgicales sont :
• des saignements dans l’abdomen qui nécessitent le plus souvent une nouvelle intervention.
• Troubles urinaires:  Les troubles urinaires (rétention) sont fréquents (30 à 50 % des cas) et concernent principalement les hommes. Ils nécessitent parfois de garder la sonde urinaire durant quelques jours, mais ils disparaissent assez rapidement.
• Hématome ou infection au niveau de la plaie
  Les hématomes ou les infections au niveau de la plaie sont généralement traités à l’aide de soins locaux. Toutefois, s’ils ne disparaissent pas, une nouvelle opération peut être nécessaire.
• Fatigue 
  La fatigue est due notamment à l’anesthésie, à la perte de sang ou encore à l’anxiété générée par l’opération. Si vous en avez besoin, un séjour en maison de convalescence peut vous aider à récupérer.
  Renseignez-vous auprès de l’équipe soignante pour obtenir les adresses et organiser votre séjour.
• Une phlébite, malgré les bas à varices et les injections d’héparine prévenant leur constitution, peut entraîner une douleur dans un mollet mais surtout se compliquer elle-même d’une embolie pulmonaire.

- Les effets secondaires à long terme :

Les effets secondaires à long terme peuvent se manifester bien après la chirurgie et durer longtemps.

• Troubles digestifs
  L’ablation partielle ou totale du rectum entraîne des troubles digestifs malgré la réalisation du réservoir colique. Ces troubles peuvent se traduire par une augmentation de la fréquence des selles (3 à 4 fois par jour), une fragmentation des selles (évacuation en plusieurs fois dans un temps limité), des selles impérieuses (incapacité à se retenir pendant plus de 15 minutes), voire des troubles de la continence.
  Ces troubles sont plus ou moins marqués selon les patients et surtout, selon que le rectum a été retiré en partie ou en totalité. Ils s’améliorent pendant la première ou la deuxième année qui suit l’opération. Lors des consultations de suivi avec le chirurgien ou le gastroentérologue, un traitement adapté au cas par cas vous est proposé. Par exemple, des médicaments (suppositoire, laxatif) et un régime alimentaire peuvent réduire ces troubles et permettre de retrouver une meilleure qualité de vie.
• Troubles de la sexualité
  Chez l’homme, le réseau de nerfs qui entoure le rectum a un rôle dans l’érection et l’éjaculation. La chirurgie et la radiothérapie réalisée avant l’intervention peuvent abîmer ces nerfs et entraîner des troubles de ces deux fonctions. Pour cette raison, un prélèvement de sperme en vue de sa conservation sera conseillé aux hommes jeunes avant de commencer le traitement. Ils seront orientés vers un Centre d’étude et de conservation des oeufs et du sperme humains (CECOS).
  Chez la femme, les troubles se traduisent, le plus souvent, par une sécheresse vaginale, une perte de libido (désir) et des douleurs pendant les rapports sexuels. Ces douleurs sont liées à la cicatrice du périnée ou au déplacement du vagin qui n’est plus maintenu en arrière lorsque le rectum a été retiré.
  Par ailleurs, chez certaines personnes, la stomie modifie l’image de soi, ce qui peut entraîner des difficultés dans la relation de couple. N’hésitez pas à parler de ces troubles à votre médecin. Il peut vous proposer des solutions ou vous orienter vers un spécialiste des problèmes sexuels.
• Occlusion intestinale
  L’intervention chirurgicale peut être à l’origine de la formation de brides, sorte de cordelettes constituées de tissu fibreux, qui peuvent provoquer une torsion de l’intestin et donc une occlusion (les selles et les gaz sont bloqués). Dans 80%des cas, celle-ci se résorbe suite à un traitement qui repose sur un jeûne alimentaire et une aspiration digestive à l’aide d’une onde gastrique. Dans les autres cas, une opération est nécessaire afin de couper la bride et éviter que l’intestin ne s’abîme.
• Complications de la stomie
  Des complications peuvent apparaître suite à la réalisation d’une stomie :l’orifice de stomie peut se rétrécir (sténose), une partie de l’intestin peut se déplacer en dehors de son emplacement normal (prolapsus) ou la paroi musculaire de l’abdomen peut s’affaiblir entraînant une issue des organes sous la peau (éventration).
• Les éventrations: il s’agit d’une rupture de la continuité du plan musculaire sur le site d’une incision chirurgicale. Par cet orifice, au sein du muscle, sortent, contenus par la peau et le péritoine, des éléments intra-abdominaux. Le risque est que ces organes soient étranglés par l’anneau que représente l’orifice musculaire. Toutefois, cette complication grave des éventrations ne survient que très rarement.

 

 

D. LA RADIOTHERAPIE

I. Introduction

La radiothérapie utilise des rayonnements pour détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier. Ces rayonnements (appelés aussi rayons ou radiations) sont produits soit par un accélérateur de particules (radiothérapie externe), soit par une source radioactive (curiethérapie). La radiothérapie a pour but de détruire les cellules cancéreuses tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants, dits organes à risque (intestin grêle, vessie, canal anal…).

II. Dans quels cas la radiothérapie est-elle indiquée ?

La radiothérapie est souvent employée dans le traitement des cancers du rectum. Elle peut être administrée dans trois objectifs :

• Réduire la taille de la tumeur avant la chirurgie. Cela permet de faciliter le retrait de la tumeur dans sa totalité et aussi parfois d’éviter une colostomie. Une radiothérapie réalisée avant la chirurgie s’appelle une radiothérapie néoadjuvante ou préopératoire. La radiothérapie néoadjuvante est souvent associée à une chimiothérapie qui rend les cellules cancéreuses plus sensibles à la radiothérapie. La radiothérapie néoadjuvante permet aussi de réduire le risque de récidive locale.
•  Détruire les cellules cancéreuses qui pourraient rester après la chirurgie, notamment au niveau des ganglions lymphatiques proches, et réduire le risque de récidive locale. Une radiothérapie réalisée après la chirurgie s’appelle une radiothérapie adjuvante. S’il n’y a pas eu de traitement préopératoire, une radiochimiothérapie adjuvante peut être envisagée.
• Maîtriser les symptômes, comme les saignements ou la douleur, d’un cancer du rectum au stade  avancé ou les symptômes causés par des métastases.

 

III. Les effets secondaires immédiats

- Troubles affectant les organes de la région traitée. Ce peut être :

• une irritation de la vessie (cystite). Une cystite entraîne une douleur et une envie fréquente d’uriner ;
• une inflammation du rectum(rectite) ou de l’anus (anite) qui peut se manifester par des selles fractionnées, glaireuses et parfois des traces de sang, mais aussi des douleurs, des brûlures ou des picotements ;
• des crises hémorroïdaires ;
• une inflammation du vagin et des démangeaisons (prurit).

- Troubles intestinaux

• Comme lors de toute radiothérapie réalisée au niveau de la région pelvienne (prostate, utérus, rectum, etc.), des troubles intestinaux peuvent survenir. Il peut s’agir de diarrhées, de crampes, d’une évacuation des selles plus fréquente, d’une envie pressante et continuelle d’aller à la selle (appelée ténesme) ou encore de douleurs intestinales comme des maux de ventre ou des contractions dans le bas ventre (appelées coliques ou épreintes).
• Si des diarrhées surviennent et persistent plus d’une journée ou si elles sont accompagnées de fièvre ou de vomissements, contactez rapidement votre médecin.
• Des médicaments peuvent vous être prescrits pour améliorer ces troubles intestinaux. Il est recommandé de ne pas prendre ce type de médicaments sans avis médical.

- Troubles cutanés
Il peut s’agir d’une rougeur de la peau (érythème), d’une irritation ou d’une détérioration locale de la peau.

- Perte d’appétit
Parfois, une radiothérapie entraîne une baisse de l’appétit. Un diététicien peut vous conseiller sur la façon de mieux vous alimenter avant, pendant et après les séances de radiothérapie.

- Fatigue
La découverte du cancer, l’appréhension des examens et des traitements, les déplacements quotidiens, l’attente lors des rendez-vous et la radiothérapie elle-même peuvent provoquer une fatigue physique ou morale. Il est possible de vous reposer dans le service de radiothérapie avant de rentrer chez vous.

 

IV. Les effets secondaires tardifs

Les progrès des techniques de radiothérapie ont rendu les effets secondaires tardifs rares. Lorsque des effets secondaires surviennent, ils sont intriqués avec ceux des autres traitements. Il peut s’agir :

• de troubles intestinaux (évacuation des selles plus ou moins fréquente) ;
• d’une baisse du tonus du sphincter anal ;
• d’une ménopause prématurée.

Des prescriptions médicales adaptées permettent le plus souvent de limiter ou de faire disparaître la plupart de ces effets secondaires.

 

 

E. LES MEDICAMENTS ANTICANCEREUX : CHIMIOTHERAPIE ET THERAPIES CIBLEES

I. Dans quels cas un traitement médical est-il indiqué ?

Les traitements médicaux ne sont pas proposés de façon systématique. Leur utilité et leur efficacité dépendent du stade du cancer, autrement dit de son étendue. Ainsi :

• pour les cancers du rectum très localisés (stade 0 ou I), la chimiothérapie n’est généralement pas préconisée ;
• pour les cancers de stade II et III, la chimiothérapie, associée à la radiothérapie, est souvent utilisée avant la chirurgie. On parle de radiochimiothérapie néoadjuvante. Dans ce cas, l’association de la chimiothérapie et de la radiothérapie permet de réduire la taille de la tumeur et la rend plus facile à enlever. On peut aussi avoir recours à la chimiothérapie après la chirurgie, associée ou non à une radiothérapie. Après la chirurgie, la chimiothérapie a pour objectif de réduire le risque de récidive ;
• pour les cancers présentant de métastases, la chimiothérapie est généralement utilisée. Elle permet de ralentir, voire d’arrêter, la progression de la maladie.

 

II. Quels sont les médicaments anticancéreux utilisés ?

Un médicament peut être employé seul (monothérapie) ou, le plussouvent, associé à d’autre médicaments (polythérapie). Une association de plusieurs médicaments correspond à ce que l’on appelle un schéma ou un protocole de chimiothérapie.
Les médicaments employés, les doses administrées, ainsi que le rythme des cures varient d’une personne à l’autre, en fonction des caractéristiques du cancer et de la tolérance au traitement. C’est pourquoi le plan de traitement est déterminé au cas par cas.
Les chimiothérapies utilisées pour les cancers avec métastases sont généralement plus longues. Le traitement peut durer de quelques semaines à plus d’un an.
D’autres médicaments ou associations de médicaments sont en cours d’étude. Ils peuvent vous être proposés dans le cadre d’essais cliniques

 

III. Avant de commencer le traitement : la pose d’une chambre implantable

Ce dispositif, aussi appelé port-à-cath®ou encore PAC, est composé d’un petit boîtier (la chambre implantable) et d’un cathéter (tuyau souple et fin). Il est entièrement placé sous la peau, au cours d’une courte intervention chirurgicale et sous anesthésie locale. Si une chirurgie est prévue avant la chimiothérapie, le chirurgien peut en profiter pour installer le dispositif pendant l’intervention, sous anesthésie générale. Le boîtier est placé au niveau du thorax et relié au cathéter, lui-même placé dans une veine. Après l’intervention, un examen d’imagerie (radiographie du thorax) est réalisé pour vérifier que le dispositif est placé correctement.
À chaque perfusion, les médicaments sont injectés directement dans la chambre implantable, à travers la peau. Ce système limite les douleurs liées aux piqûres répétées car celles-ci sont beaucoup moins profondes. Il reste en place pendant toute la durée du traitement et permet d’avoir une activité physique normale, de se baigner, de voyager, etc.

 

IV. Quels sont les effets secondaires possibles ?

Les effets secondaires des traitements médicaux varient selon les médicaments utilisés, les dosages et les personnes.
Certains effets secondaires peuvent être limités ou évités grâce à des traitements préventifs ou des conseils pratiques. Néanmoins, s’ils deviennent trop importants ou si vous ne supportez pas l’un des médicaments utilisés, le traitement peut être modifié ou interrompu pour permettre au corps de récupérer.
Les effets secondaires les plus fréquents des médicaments utilisés pour traiter le cancer du rectum sont présentés ci-après. Votre médecin vous indique de façon plus précise ceux qui peuvent vous concerner compte tenu de votre schéma de traitement.
Nausées et vomissements
Diarrhées
Baisse des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes
En cas de fièvre (plus de 38°C pendant plus de 6 heures) ou si vous ne vous sentez pas bien (frissons, diarrhées ou vomissements importants),consultez immédiatement votre médecin.
Lésions de la bouche
Sensations d’engourdissement ou de fourmillement
Perte d’appétit
Chute des cheveux
Troubles cutanés et syndrome main-pied
Réactions allergiques

 

 

F. LE SUIVI DU CANCER COLORECTAL APRES LES TRAITEMENTS

I. Pourquoi un suivi ?

• pour s’assurer que les traitements reçus n’entraînent pas d’effets indésirables tardifs ;
• pour poursuivre l’information, l’aide et les soins, notamment en cas de stomie ;
• pour détecter le plus tôt possible des signes d’une éventuelle rechute ;
• plus généralement pour vous accompagner afin que votre qualité de vie soit la meilleure possible ;
• pour faciliter la réinsertion, c’est-à-dire le retour à un équilibre psychologique, relationnel et professionnel éventuellement, pour aider à retrouver une image de soi parfois altérée par la maladie.

 

II. En quoi consiste le suivi ?

Le suivi doit être régulier. Il dépend du stade auquel votre cancer est diagnostiqué et du traitement que vous avez reçu. Il commence par une consultation tous les 3 mois pendant les 3 premières années, puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Le rythme de ce suivi va ensuite décroître.
Il consiste en différents examens de surveillance : coloscopie (un contrôle après 2 ou 3 ans), prise de sang (dosage de l’ACE au besoin), scanner, etc.
En dehors des examens prévus, votre médecin vous indiquera les signes qui doivent vous amener à consulter.
Les différents médecins participant à cette surveillance se tiennent informés des résultats.

 

Publication

[Reoperation for locoregional recurrence of cancer of the rectum].
Chirurgie. 1993-1994;119(1-2):62-6.
Guivarc'h M, Sbaï-Idrissi MS, Mosnier H, Roullet-Audy JC.
Service de Chirurgie générale et digestive, C.M.C. Foch, Suresnes.

Abstract
71 recurrences after rectal resections for adenocarcinoma have been operated upon. After 43 initial anterior resections (AR), the treatment of recurrence was in 19 patients a new resection and in 18 a simple colostomy. When the initial treatment was a Mile's operation (APR in 23 patients), it has been performed 10 new exerses and 5 electrocautery. In the whole series, mortality and morbidity were respectively 17.5 per cent and 8 per cent. After AR the long term survival was 40 months when the initial tumour was classified Dukes A, and only 12 months when it was classified Dukes B or C. After APR the median long term survival was only 12 months. 75 per cent of the recurrences are observed during the first two years after initial resection. The screening includes repeated clinical examination, CEA dosage, endorectal sonography, endoscopy and CT scan. The appreciation of extirpability requires clinical examination, CT scan, MRI imaging. The aim is 1. to avoid exploratory and/or palliative operations. 2. to appreciate operating difficulties and to choose an adequate approach. The indication of systematic enlarged resections has to be appreciated related to patient's comfort and survival.

PMID: 7995105 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Conclusions :
Le but est de :
1. D’éviter des explorations et / ou interventions palliatives.
2. d'apprécier les difficultés opératoires et de choisir l’approche la plus adéquate. L'indication de résections élargies systématiques doit être apprécié , elle est liée au confort du patient et à la survie.