Chirurgie du foie ( hepatectomies)

I. Principes d’une hépatectomie

Son principe consiste à effectuer l'exérèse complète de toutes les lésions tumorales en laissant au moins 30% de parenchyme hépatique non tumoral bien vascularisé. La préservation d'une proportion suffisante de foie non tumoral est une condition nécessaire pour éviter une insuffisance hépatique post-opératoire. La résection hépatique n'est en outre justifiée que si elle est complète.

La seule exception à ce principe est l'hépatectomie en 2 temps dont le principe consiste, dans les tumeurs multiples non résécables en un seul temps, à réséquer une partie des tumeurs par un premier temps d'hépatectomie, d'attendre la régénération du foie restant et de compléter la résection tumorale dans un deuxième temps.

Dans tous les cas, l'exérèse de la tumeur doit idéalement comporter une marge de sécurité d'environ 1 cm de tissu non tumoral afin de limiter au maximum le risque de récidive locale.

Avant de réaliser une hépatectomie, surtout pour tumeur ,le chirurgien a besoin de certains examens.
Biologiquement il vous demandera une numération formule sanguine, un dosage des enzymes hépatiques, de la bilirubine et un taux de Prothrombine pour explorer votre coagulation. En cas de tumeur maligne il demandera également un dosage de l’alphafoetoproteine, de l’ACE et du CA 19-9.Les examens radiologiques demandés sont un scanner thoracoabdominal souvent associé à une IRM.Enfin une consultation avec votre anesthésiste est indispensable.

II. Conduite générale des hépatectomies

L’hépatectomie se déroule toujours sous anesthésie générale. le patient est  allongé sur la table d’opération avec un léger roulis vers la gauche, le bras gauche  à 90° par rapport au corps et le bras droit le long du corps. Une sonde urinaire est mise en place pour surveiller votre diurèse. Une perfusion est placée dans une grosse veine du cou appelé veine jugulaire.

L’incision est une sous costale droite éventuellement élargie à gauche. Le tracé de l’incision suit le rebord des cotes. Il est possible de faire des hépatectomies sous cœlioscopie à condition qu’elle soit facile pour ne pas faire courir de risques au patient (lobectomie gauche ou tumorectomie)

Une fois la cavité abdominale ouverte il faut commencer par faire une échographie du foie en peropératoire afin de déceler une tumeur méconnue par les examens préopératoires.

Le foie est ensuite libéré de toutes ses attaches ligamentaires afin de le mobiliser. Le foie est un organe très vascularisé et sa texture est très fragile. Lorsque l’on coupe le foie il saigne beaucoup. Les hémorragies sont les complications les plus fréquentes et les plus grave des hépatectomies. Pour diminuer le saignement il faut appliquer un clamp sur le pédicule hépatique pour écraser la veine porte et l’artère hépatique et stopper le flux sanguin arrivant au foie. Le foie peut être clampé pendant 1 heure sans entraîner de dommage.

Le tracé de section suit des scissures anatomiques afin de réaliser une hépatectomie réglée. Il existe plusieurs types d’appareil permettant de sectionner le foie mais les canaux biliaires et les vaisseaux doivent être liés de manière sélective.

Après le déclampage il faut souvent faire des hémostases complémentaires sur la tranche de section qui doit être complètement sèche enfin d’intervention. Une radiographie des voies biliaires est faite en fin d’intervention afin de s’assurer de l’intégrité de l’arbre biliaire du foie restant. Un drain peut être également mis en place contre la tranche de section mais cela n’est pas systématique.
La paroi est refermée plan par plan et le malade conduit endormi en salle de réveil.

III. Suites opératoires après hépatectomie

Le malade est dirigé vers l’unité de soins intensifs ou il passera 48 h en moyenne.

S’il n’a pas été réveillé en salle de réveil il le sera progressivement en soins intensifs. Il est porteur d’une perfusion, d’une sonde urinaire mais la sonde gastrique est retirée dés le réveil. La tension artérielle, le pouls et d’autres paramètres cardiovasculaires sont surveillés en permanence par des appareils électroniques qui retransmettent les résultats sur un écran.

Les 2 principales complications pouvant survenir durant le séjour en soins intensifs sont :

• l’hémorragie qui si elle est importante nécessitera une transfusion et/ou une ré intervention

• L’insuffisance hépatique liée au volume de foie enlevé et à l’état du foie avant l’intervention (existence d’une cirrhose). Cette insuffisance hépatique est généralement transitoire et peu grave sauf si elle persiste au-delà du cinquième jour. Si ces risques sont écartés le patient est transféré dans l’unité d’hospitalisation traditionnelle où il restera 8 à 10 jours. Le patient se réalimentera dés la reprise du transit intestinal, la sonde urinaire sera rapidement retirée, le drain abdominal à partir du 4ème jour s’il ne donne plus rien. La surveillance sera clinique (température, tension artérielle, examen de la cicatrice) et biologique (facteurs de coagulation, enzymes hépatiques, globules blancs et rouges).

Deux complications spécifiques peuvent survenir durant cette période :

• La fistule biliaire : de la bile s’écoule par le drain (liquide de couleur jaune). Si le débit est peu important cette fistule se tarira spontanément. En cas de débit élevé elle signe une plaie d’un gros canal biliaire. Il n’est pas nécessaire de réopérer le patient. Ces fistules se traitent par voie endoscopique en glissant dans le canal biliaire principal une prothèse en plastique qui sera retiré une fois la fistule asséchée.

• la collection sur la tranche de section : il peut s’agir d’un hématome ou d’une collection bilieuse (on parle de biliome) surinfecté. Cliniquement le patient est fébrile, parfois gêné pour respirer. Le taux de globules blancs dans le sang est élevé et le bilan biologique hépatique est perturbé. Le scanner permet de faire le diagnostic et de traiter cet abcès en le drainant par voie percutanée sous anesthésie locale.

Résultats des hépatectomies:
Dans les centres experts la mortalité postopératoire est surtout le fait des hépatectomies majeures. Elle est inférieure à 3%. Pour les hépatectomies mineures la mortalité est presque nulle (inférieure à 0.5%). A Saint-Antoine 120 patients ont eu une hépatectomie majeure durant l’année 2009 ; 2 patients sont décédés. Ils avaient tous un foie pathologique avec une insuffisance hépatique préopératoire.

Le taux de complications (morbidité) varie entre 20 et 10%. Les complications graves (nécessitent une ré intervention) ne concernent que 5% des patients.

IV. Type d’hépatectomie

Cette configuration en 8 segments définit les hépatectomies anatomiques ou réglées par opposition aux hépatectomies atypiques (le plus souvent des tumorectomies).

 

Les hépatectomies réglées :

 

 

Une hépatectomie droite consiste à enlever les segments V,VI,VII, et VIII

 

 Une hépatectomie droite élargie ou lobectomie droite consiste à enlever les segments IV,V,VI,VII et VIII

 Une hépatectomie gauche élargie consiste à enlever les segments II,III ,IV,V et VIII

Une lobectomie gauche consiste à enlever les segments II et III

 

Une segmentectomie hépatique consiste à enlever un seul segment du foie, une bi-segmentectomie hépatique consiste à enlever deux segments du foie

Les hépatectomies non anatomiques :

Une résection non anatomique consiste à enlever un bout du foie à la demande sans tenir compte des repères anatomiques de la segmentation hépatique