Fistule anale

 

 

Introduction

Elle se manifeste par une suppuration de la région périnéale, c’est à dire de la peau entourant l’anus.
Le point de départ est l’infection d’une glande anale (orifice primaire) qui diffuse ensuite dans la paroi du canal anal à travers l’appareil sphinctérien, puis aboutit à la peau du périnée, où elle est responsable d’un écoulement purulent (orifice secondaire), voire d’un abcès . 

On distingue plusieurs types de fistule selon leur rapport avec l’appareil sphinctérien.
La plus fréquente est la fistule trans-sphinctérienne, lorsque la fistule « traverse » le sphincter externe.
Généralement, aucun examen d’imagerie (scanner, IRM) n’est nécessaire pour mettre en évidence cette fistule.

Traitement

Il est chirurgical. Le patient entre à l’hôpital la veille ou le matin de l’intervention. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire. Le premier temps consiste à retrouver la fistule et évaluer ses rapports avec le sphincter externe.

• Lorsque la fistule est intersphinctérienne (sous le sphincter externe), on réalise une fistulotomie, c’est à dire une section de la peau, de la muqueuse du canal anal et des tissus graisseux sous-cutanés jusqu’à la fistule, sans risque sur la continence anale. La plaie est ensuite laissée ouverte. Des méchages quotidiens favoriseront par la suite sa cicatrisation.

• Lorsque la fistule est transsphinctérienne, la section d’emblée du sphincter externe peut entraîner une incontinence. On réalise alors un drainage de la fistule par un séton (élastique souple introduit dans l’orifice primaire du canal anal et extériorisé au niveau du périnée par l’orifice secondaire)
  Dans tous les cas, la sortie a lieu le lendemain de l’intervention. Lorsqu’un séton a été mis en place, celui-ci est ensuite progressivement resserré en consultation, afin de dissocier progressivement les fibres du sphincter anal, celui-ci cicatrisant petit à petit au dessus du séton. Quand la section progressive du sphincter a été obtenue, un nouvel examen sous anesthésie général est programmé  afin de réaliser une fistulotomie.

Hospitalisation

L'hospitalisation est soit programmée soit en urgence si la fistule est compliquée d'un abcès.
Le patient prend une douche la veille de l'opération. Des conseils lui sont donné par le personnel soignant concernant l'hygiène du périné qui sera le clef d'une bonne cicatrisation.

Intervention

L'intervention est réalisée en un ou plusieurs temps en fonction de l'existence ou non d'un trajet fistuleux. Si il s'agit d'un abcès simple, la cavité sera laissée ouverte avec mise en place d'une mèche d'Algosteril à changer tous les jours. Si il y a un trajet fistuleux qui met en communication la marge anale et le rectum, la technique chirurgicale consistera a mettre en place un élastique dans ce trajet pour drainer la zone infectée et éviter la formation d'un abcès.

L'intervention dure en moyenne une heure. Après son réveil le patient est perfusé pendant deux jours pour les calmants et parfois les antibiotiques. Localement la plaie suinte et peut saignée surtout pendant les deux premiers jours. L'alimentation est reprise dès le réveil complet du patient le soir même de l'opération.

Suites opératoires

Dès le lendemain on conseille au patient de se lever dans la mesure ou il n'a pas trop mal pour permettre une reprise du transit plus rapide. La perfusion est retirée et les calmants sont donnés par la bouche. Localement, pour que la cicatrisation se fasse vite sans récidive, nous préconisons l'utilisation de la douchette et le lavage a l'eau tiède avant le changement de la mèche et après chaque selle.
La sortie est possible dès que la douleur a cédé, que la plaie est propre et non inflammatoire et que les soins peuvent être pris en charge efficacement a domicile par une équipe infirmière de ville.
Un rendez vous précoce (dans les 15 jours suivants la sortie) avec le chirurgien est utile pour suivre la cicatrisation de la plaie. Une alimentation enrichie améliorera la qualité de la récupération et la cicatrisation elle-même.