Le cancer de l’estomac

I. Introduction

L'estomac est un organe creux qui a la forme d'un réservoir. Il est situé dans la région épigastrique, dans la partie supérieure de l'abdomen. Il fait suite à l'œsophage avec lequel il communique par l'intermédiaire du cardia et se poursuit par le duodénum auquel il est relié par le pylore. L'estomac est un réservoir qui reçoit les aliments provenant de l'œsophage. Les glandes de la muqueuse gastrique agissent sur la digestion en sécrétant des sucs : l'acide chlorhydrique et la pepsine. L'estomac produit également le "facteur intrinsèque", substance qui permet à la vitamine B12 d'être absorbée dans l'intestin (une carence en vitamine B12 est à l'origine d'une anémie). Les aliments, fragmentés sous l'effet des sucs gastriques, sont brassés et évacués vers le duodénum sous l'effet des contractions des muscles de la paroi gastrique.

Le cancer de l’estomac se manifeste par des douleurs situées au milieu de l’abdomen dont les caractéristiques sont très variables. Une altération de l’état général est souvent associée.

Devant ces symptômes votre médecin doit demander une fibroscopie gastrique qui permet de visualiser la tumeur, de préciser son siège dans l’estomac et de faire des biopsies dont seuls les résultats permettent de faire le diagnostic de cancer. Si celui-ci est confirmé il faudra faire un scanner thoraco abdominal pour rechercher des métastases ou une extension locale de la tumeur. Le bilan sanguin comprendra un dosage de l’antigène carcino embryonnaire (ACE) et du CA 19-9 qui sont des marqueurs sanguins témoignant de la présence d’une tumeur.

Le seul traitement pouvant guérir un patient souffrant d’un cancer de l’estomac est chirurgical. Le type de gastrectomie réalisée est fonction du siège de la tumeur.

• En cas de tumeur situé au niveau de l’antre (siège distal) la gastrectomie sera partielle (deux tiers ou 4 cinquième de l’estomac. )
• En cas de tumeur situé au niveau du corps gastrique (siège proximal) la gastrectomie sera totale. Afin d’améliorer le caractère curateur de la gastrectomie il faudra associer à l’exérèse un curage ganglionnaire.

On peut constater une régression nette et générale de ce type de cancer en Europe et aux Etats-Unis en particulier en raison des modifications de l’environnement et de l’évolution des habitudes de vie (utilisation du réfrigérateur, augmentation de la consommation de vitamines et amélioration dans le traitement de l’eau).
Le pronostic du cancer de l'estomac est lié aux résultats de la chirurgie (existence ou non de tumeur résiduelle et extension ganglionnaire).

II. Types de cancers

Dans la majorité des cas (95 % des cas), il s'agit d'un adénocarcinome, développé aux dépens des glandes de la muqueuse gastrique. Ce cancer peut parfois compliquer un ulcère de l'estomac. En fait, deux types d’adénocarcinome gastrique peuvent être distingués selon leur localisation :

• les adénocarcinomes du cardia et
• les adénocarcinomes de l’estomac distal.

L’adénocarcinome du cardia a une incidence qui reste stable ou en légère augmentation. Il se développe indépendamment de l’infection par H. pylori et serait favorisé par le RGO. L’adénocarcinome de l’estomac distal a une incidence qui diminue nettement et est lié à la gastrite atrophique induite par H. pylori. L’autre cause de gastrite chronique pouvant favoriser la survenue d’un cancer est la maladie de Biermer (atrophie fundique).

• Beaucoup plus rares sont les lymphomes malins non hodgkiniens, les tumeurs conjonctives et les tumeurs endocrines.
• La linite plastique est une forme particulière de cancer de l'estomac, correspondant à un adénocarcinome peu différencié.

III. Facteurs de risque

Avec environ 9.000 nouveaux cas par an, le cancer de l'estomac se situe au cinquième rang des cancers en France. Sa fréquence a cependant diminué au cours des vingt dernières années. Son âge moyen de survenue est de 70 ans et touche les hommes dans 6 cas sur 10. Des facteurs de risque du cancer de l'estomac ont été mis en évidence :

L'alimentation joue un rôle important : une consommation excessive de viandes, de poissons fumés ou de sel augmente le risque de cancer gastrique.

• Le tabac favorise le développement de nombreux cancers, dont celui de l'estomac.
• L'infection par Helicobacter pylori : la gastrite atrophique, inflammation chronique de l'estomac, induite par la bactérie Helicobacter pylori, augmente le risque de cancer de l'estomac. La diminution de fréquence de cette gastrite, grâce à l'amélioration des règles hygièno-diététiques, a contribué à la baisse de l'incidence de l'adénocarcinome gastrique.
• Certaines maladies sont également des facteurs prédisposants, comme la maladie de Biermer, la maladie de Ménétrier et les adénomes gastriques mais de très faible prévalence.
• le reflux bilieux gastrique (notamment en cas de gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale).

IV. Prévention

Mieux manger contribue à diminuer de façon significative le risque de survenue de certains cancers, dont celui de l'estomac :

• moindre consommation de viandes, et notamment de charcuterie, diminution de la consommation en sel, moins d'aliments fumés (poissons ou viandes),
• mais davantage de fruits et de légumes : leur effet protecteur vis-à-vis de certains cancers dont celui de l'estomac a été prouvé. Il est recommandé de manger chaque jour au moins 5 fruits et légumes (frais, surgelés ou en conserve).
• L'arrêt du tabac est impératif. Pour cela, une aide peut être nécessaire. Votre médecin traitant ou une consultation antitabac peuvent assurer votre prise en charge. En fonction de votre dépendance à la nicotine et de vos souhaits, diverses méthodes (patchs, gommes, etc.) vous seront proposées.

V. Diagnostic

Les symptômes pouvant révéler un cancer de l'estomac sont généralement tardifs et non spécifiques .
Au début, le cancer de l’estomac ne provoque  peu de symptômes.
De plus les symptômes du cancer de l’estomac ne sont jamais caractéristiques ce qui rend le diagnostic précoce encore plus difficile. Lorsqu’il existe, le symptôme le plus fréquent est une douleur située à la partie haute et médiane du ventre.

les circonstances révélatrices du cancer gastrique
La sémiologie clinique du cancer gastrique est non spécifique. Les signes d’appel peuvent être :

– un syndrome ulcéreux ;

– un syndrome dyspeptique ou une anorexie ;

– une complication hémorragique, une perforation... ;

•   une altération de l’état général ; Parfois aussi un amaigrissement, une présence de sang dans les selles rendant les selles noires.
•   une anémie ;

– une phlébite ;

– une métastase (hépatique, ganglionnaire, pulmonaire...).
    Les adénocarcinomes situés au niveau des orifices (cardia ou pylore) peuvent, de plus, se manifester par
    un syndrome obstructif (dysphagie, vomissements
    Le diagnostic de cancer de l'estomac repose sur l'examen endoscopique de
    l'estomac ou gastroscopie qui permet de visualiser la lésion et son étendue. Des biopsies sont effectuées au niveau des zones suspectes et l'examen histologique des prélèvements permet d'affirmer la nature cancéreuse de la lésion et son type.

On peut parfois, mais rarement maintenant, faire une radiographie de l'estomac à l'aide d'une substance opaque (transit baryté). L'échoendoscopie est un examen hautement spécialisé qui permet d'étudier la paroi en profondeur et de déterminer l'éventuelle présence de ganglions pathologiques.

Un bilan d'extension est alors effectué qui comporte :

• une échographie abdominale, à la recherche de métastases hépatiques et d'adénopathies intra-abdominales,

• éventuellement, un scanner abdominal et thoracique.Au terme de ce bilan, le cancer est classé en différents stades selon la classification T.N.M., système international de classification des tumeurs malignes. La lettre "T", pour tumeur, précise son extension locale ; la lettre "N", pour node (adénopathie ou ganglion lymphatique augmenté de volume) fait le point sur l'état des adénopathies régionales ; la lettre "M" désigne les métastases.

 

VI. Traitements

Le seul traitement curatif du cancer de l'estomac est chirurgical :
Une gastrectomie peut être réalisée par une laparotomie  ou par cœlioscopie après une exploration complète de la cavité abdominale.La section distale porte toujours sur le duodénum après le  pylore.
La section proximale, à un niveau variable, laissant en place un moignon gastrique plus ou moins important.

En cas de gastrectomie totale la section proximale porte sur le cardia.

La gastrectomie partielle est possible en cas de cancer distal .

Après avoir retiré tout ou partie de l’estomac, il faut rétablir la continuité du tube digestif. Le raccordement peut se faire  entre l’estomac résiduel et la section duodénale. Il s’agit de la technique dite de Péan.

Il peut également se faire entre l’estomac et l’intestin grêle en fermant le moignon duodénal. Il s’agit de la technique de Finsterer.

Avant gastrectomie partielle                   Après gastrectomie partielle

Gastrectomie totale, nécessaire pour les cancers de la partie supérieure de l'estomac et du cardia ; un curage ganglionnaire est associé à l'exérèse gastrique. L'extension de l'exérèse à la rate, au pancréas voire au côlon n'est envisagée qu'en cas de nécessité.

En cas de gastrectomie totale la section proximale porte sur le cardia. En cas de gastrectomie totale on ferme le moignon duodénal. Une anse grêle de 60 cm de long (dite anse en Y) est isolée pour être anastomosée à l’œsophage.

Avant gastrectomie totale                  Après gastrectomie totale

Des travaux récents ont montré qu’une chimiothérapie réalisée avant l’intervention (chimiothérapie néoadjuvante) et continuée après l’intervention (chimiothérapie adjuvante) permet d’améliorer les résultats en diminuant le taux de récidive.

• Le traitement palliatif du cancer de l'estomac peut comporter :
• l'exérèse de la tumeur gastrique lorsqu'elle est possible, dans le but d'éviter les complications
  (obstruction, hémorragie) ;
• la radiothérapie, la chimiothérapie ou leur association ont des indications qui se discutent au cas par cas.

VII. Effets indésirables

Le fait de retirer une partie ou la totalité de l'estomac entraîne des conséquences sur la digestion.

• Le "dumping syndrome" se manifeste, après la prise d'aliments, par un malaise général, une fatigue brutale et une gêne épigastrique. Il est lié à l'arrivée trop rapide des aliments dans l'intestin.
• Le syndrome du "petit estomac" est une sensation de plénitude à la fin du repas. Il est combattu en réduisant le volume des repas qui doivent alors être plus nombreux.
• Une hypoglycémie (baisse du taux de glucose dans le sang) peut se manifester 2 à 3 heures après le repas. Elle est toujours due à un excès d'apports en glucides d'absorption rapide.
• Le risque de survenue d'une diarrhée dépend du type d'intervention chirurgicale qui a été effectué : élevé en cas de gastrectomie totale, moins important en cas de gastrectomie partielle. La diarrhée est provoquée par une arrivée rapide du bol alimentaire dans l'intestin grêle (accélération du transit intestinal). Elle régresse généralement en quelques mois.
• Une anémie peut survenir chez les personnes qui ont subi une gastrectomie totale, en raison d'une carence en vitamine B12. C'est pourquoi ces malades doivent recevoir un traitement par vitamine B12 administré par voie intramusculaire tous les trois mois. Une carence en fer peut également entraîner une anémie en cas de gastrectomie partielle.La plupart de ces complications de la chirurgie gastrique sont prévenues ou améliorées par des règles hygiéno-diététiques reposant essentiellement sur :
• des apports énergétiques et protéiques suffisants ;
• des repas fractionnés et peu abondants, au nombre de cinq au moins par jour ;
• la suppression des sucres rapides ;
• l'arrêt des boissons gazeuses et alcoolisées. Les effets secondaires de la radiothérapie consistent essentiellement en :
• Une rougeur de la peau : c'est la réaction la plus fréquente après deux semaines de traitement. On parle alors d'"effet coup de soleil". L'application quotidienne d'éosine permet d'éviter que la peau ne pèle.
• Une fatigue : elle est fréquente après une ou deux semaine de traitement, mais transitoire.

VIII. Suivi

Plus le cancer est détecté précocement, plus il pourra être traité efficacement. Cependant, chaque cas est particulier et les chances de guérison doivent être estimées à partir de l'ensemble des résultats.
Vous reverrez régulièrement les médecins de l'équipe qui vous ont pris en charge, mais aussi votre généraliste. Cette surveillance repose sur :

• l'examen clinique, notamment du foie et de la région sus-claviculaire où sont situés les ganglions le plus susceptibles d'être envahis par la tumeur ;
• la surveillance de l'état nutritionnel ;
• la réalisation d'examens complémentaires : examens sanguins, endoscopie, échographie, radiographies.
• Une surveillance est également nécessaire pour dépister une éventuelle récidive de la maladie. Les risques de rechute sont liés à la localisation de la tumeur, à son extension locale et régionale, à l'existence et au nombre de ganglions envahis par des cellules cancéreuses.

IX. Que se passe-t-il après le traitement ?

• Si vous avez, après le traitement, des difficultés à vous alimenter, il est important que vous assuriez un apport calorique suffisant : demandez à votre médecin, si besoin, qu'il vous oriente vers un nutritionniste afin qu'il vous conseille.

• La réinsertion socio-professionnelle après la maladie a pour but d'aider le patient et sa famille dans sa vie quotidienne. L'aide d'une assistante sociale pendant la maladie peut permettre au malade d'éviter ou de résoudre certaines difficultés pendant les hospitalisations, mais aussi après les traitements. Un tel suivi facilite la reprise d'une vie normale. A noter que les associations d'anciens patients et de bénévoles peuvent également aider le malade par leur expérience et lui apporter des conseils adaptés et des adresses utiles. En ce qui concerne la reprise du travail, l'idéal, si l'organisation professionnelle le permet, est de reprendre progressivement le travail, à temps partiel par exemple. La loi prévoit d'ailleurs des aménagements du temps du travail. Là encore, il est conseillé de s'adresser à une assistante sociale, car les dispositions dépendent de nombreux facteurs (situation particulière, employeur, Caisse de Sécurité sociale).